一、事故基本情况
2025年7月19日9时11分许，湘潭市雨湖区鹤岭镇湘潭xx科技有限公司生产车间内发生一起起重机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失123.06万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2025年7月22日组成由市市场监管局牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会、雨湖区人民政府等单位为成员的事故调查组。调查组聘请湖南省特种设备检验检测研究院湘潭分院3名技术人员组成专家组进行技术鉴定，2025年8月7日专家组出具《湘潭xx科技有限公司“7·19”起重机械伤害事故技术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
二、事故发生单位以及设备概况
（一）事故发生单位概况
湘潭xx科技有限公司（以下简称“xx科技公司”）2020年9月21日注册成立，统一社会信用代码：91430300＊＊＊＊4379，法定代表人：欧阳某，注册地址：湖南省湘潭市雨湖区鹤岭镇高新技术产业开发区，经营范围：许可项目包括道路货物运输（不含危险货物）、人防工程防护设备制造（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目包括金属材料制造、金属材料销售、保温材料销售、化工产品生产（不含许可类化工产品）等。该公司2024年7月正式投产，现有员工21人，由于订单原因，生产状态不稳定。
xx科技公司的实际控制人为欧阳某，总经理张某华，2025年6月因欧阳某需外派海外负责业务，2025年7月1日张某华被任命为总经理，于7月18日起全权负责公司运营、生产及销售管理。xx科技公司在安全生产、人事任命等行政管理上依托股东相同的湖南xx建筑科技有限公司进行，未制定全员安全生产责任制、安全生产规章制度，未建立健全安全生产管理体系。
（二）涉事设备有关情况
设备名称：电动单梁起重机，型号：LD10-22.5A4，出厂编号：2411103341，河南省矿山起重机有限公司制造，额定起重量：10T，2025年4月25日经省特检院湘潭分院首次检验合格；下次检验日期2027年4月；未办理使用登记。
（三）人员基本情况
起重机作业人员：朱某谋，男，57岁，身份证号：430303********1015，2024年7月与xx科技公司签订用工合同，班组长或者车间主任助理职务。
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故发生过程
2025年7月19日上午，车间主任张某上安排朱某谋和谢某军在xx科技公司车间内，负责对一个钢结构预埋件（以下简称“工件”）进行除锈、防腐等翻新作业。
9时11分左右，朱某谋手持起重机遥控器，用起重用短环链（起重机吊钩上的一个可拆分吊具）一端的钢板夹（学名：L系列横吊钢板起重钳）勾住工件的一侧，准备将工件吊起进行翻边作业。谢某军拉住工件上的电缆线，防止被翻转的工件压坏。此时，工件突然翻转，吊工件的钢板夹松脱，并向工件翻转方向的反向甩过去。工件翻转时，“月芽尖”（图一C点、图二箭头处）部位往上挑，挑到朱某谋右腿根部，朱某谋身体被挑起摔倒在地，翻转的工件掉落砸在朱某谋身上。
图一
图二
（二）应急处置情况
事故发生后，谢某军第一时间大声呼喊其他工友过来帮忙，并报告车间主任张某上，在车间内作业的张某上、谢某军等迅速过来查看情况。9时12分，张某上拨打120急救电话，安排员工把压住朱某谋的工件吊开，并电话通知公司总经理张某华、安全管理员蒋某旺等人。9时20分左右，救护车到达现场，将朱某谋送至雨湖区湘鹤医院重症监护室抢救。11时许，朱某谋因伤势过重，经抢救无效死亡(死因：创伤性休克、腹部挫伤)。
（三）事故信息接报及响应情况
2025年7月19日10时20分，市应急指挥中心接120报告，湘潭xx科技有限公司一名员工因吊装作业发生事故受伤正在抢救。市应急指挥中心迅速调度市应急管理局、市市场监管局、雨湖区应急管理局等部门第一时间赶至事发现场，开展应急救援和处置工作。
（四）善后处置情况
2025年7月20日，雨湖区鹤岭镇调解委员会组织xx科技公司与朱某谋家属进行善后协商，经协商一致签订了赔偿协议，由xx科技公司为朱某谋申请工亡赔偿金108万元，公司一次性补偿朱某谋家属10万元，善后处置工作结束。
（五）事故应急处置评估情况
事故发生后，市区市场监管、应急和公安机关以及雨湖区政府对事故处置到位。xx科技公司迅速组织对事故开展了应急处置工作，如实将事故现场情况向政府有关部门进行了反映。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡。死者：朱某谋；湖南省湘潭市雨湖区人。
（二）事故未造成起重机损坏。
（三）经核算，事故直接经济损失约123.06万元。
五、事故原因以及性质认定
（一）直接原因
1.违章作业。一是朱某谋未在安全区域内操作设备，而是站在紧邻起吊工件的旁边通过遥控器作业，违反安全操作区域规定；二是违反起重机械安全规程原则，在吊物未牢固捆绑、不符合安全规范的情况下进行翻转操作；三是对这种月牙形工件采用“兜底翻”这一不安全作业方式，且作业过程中存在错误操作，酿成伤害事故。
2.吊具选用错误。朱某谋作业时选用的吊具不符合安全作业要求，具体表现为：以“链条+钢板夹”作为吊索时，仅采用一个钢板夹单独作业，且钢板夹未完全夹持工件，无法保证起吊过程的稳定性；使用小于起吊工件重量的二级吊具，导致吊钩脱钩。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任落实不到位。xx科技公司安全生产管理体系不健全，未按规定建立特种设备安全风险防控动态管理机制，未制定风险管控清单，未配备专职安全管理人员，未落实日管控、周排查、月调度等基础管理要求，对员工存在的“兜底翻”等不安全作业行为失察失管，且特种设备未办理使用登记即违规投入使用，安全管理存在薄弱环节。
2.安全培训与风险防控缺位。安全培训流于形式，未结合实际作业制定安全操作规程，未针对起重作业风险开展有效培训和防范，导致员工对违规操作危害认识不足，特种设备隐患未及时发现和整改。
3.内部管理架构不清晰。湘潭xx科技公司与湖南XX建筑科技有限公司是两家独立法人公司，由于持股人相同，实际管理采用子母公司的管理模式，xx科技公司未独立建立管理制度和管理机构。因采用不合理的管理模式导致员工职责不清。
（三）事故性质
经事故调查组认定，这是一起由作业人员违章作业、吊具选用错误而造成的特种设备相关事故。
六、监管部门履职情况
1.原雨湖高新区（现雨高集团）。2025年一季度雨湖高新区开展安全生产指导服务时，xx科技公司未开工。2025年5月9日雨湖高新区对xx科技公司实施安全检查，对检查过程中发现的安全隐患，要求公司限期整改。
2.雨湖区市场监管局。2024年11月，按照“双随机、一公开”监管要求，对该公司开展年度监督检查，指出了存在的问题并下达《监察指令书》责令限期改正，形成了监管闭环。年度监督检查时，涉事起重机械还没有安装和使用，2025年5月经检验合格投入使用后，未能及时发现该公司未办理使用登记证。
3.雨湖区应急管理局。近年来制定了年度安全生产监督检查计划，组织开展了安全生产治本攻坚三年行动暨安全强基固本攻坚，开展了相关领域的专项治理、教育培训等工作，落实安全生产监管举措。因该公司长期处于停工状态，雨湖区应急管理局未将其纳入2025年年度安全生产执法计划。
七、事故责任认定及处理建议
（一）依法不再追究责任人员
朱某谋，男，xx科技公司员工。朱某谋作为起重机械作业人员，在作业过程中选用不符合安全要求的吊具，违反起重机作业“十不吊”原则及安全操作区域规定，在吊物未牢固捆绑的情况下擅自采用“兜底翻”这一不安全作业方式，其一系列违规操作直接导致了吊钩脱钩、工件翻转并造成自身伤亡事故，对事故发生负有直接责任。鉴于朱某谋在此次事故中已死亡，根据相关法律法规规定，建议不再追究其责任。
（二）建议追究责任的单位和个人
1.湘潭xx科技有限公司。该公司安全管理责任落实不到位，安全生产管理体系不健全，未建立特种设备管理制度和操作规程，未办理起重机使用登记手续；安全教育培训、现场安全管理不到位，未有效防范和制止员工违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议由属地市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定对其给予相应的行政处罚。
2.欧阳某，男，公司法人，作为公司安全生产第一责任人，对公司整体安全生产管理工作调度不到位，未能有效建立健全安全管理机制，对企业人员的培训教育不到位，对事故负有领导责任。建议由属地市场监管部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定对其给予相应的行政处罚，并督促其加强公司安全管理体系建设，落实各项安全管理措施。
（三）地方政府和相关部门责任认定和处理建议
雨湖区市场监督管理局。履行特种设备监管责任不到位，未能及时发现辖区内在用而未办理使用登记的起重机械。建议由市市场监管局对雨湖区市场监管局相关责任人员进行约谈。
（四）其他处理建议
1.张某华，男，自2025年7月1日起担任公司总经理，全面负责公司运营、生产及销售管理。但任职以来未针对公司依托关联公司进行行政管理、未单独制定安全生产责任制及规章制度等问题进行整改，对本次事故负有相应领导责任，建议由湘潭xx科技公司按照公司内部规章制度给予相应的处罚。
2.张某上，男，公司车间主任；贯彻落实企业安全生产责任制不力，对企业违章作业管控不严格。安全教育培训不到位，未能保证公司员工具备必要的安全生产知识。特种设备管理不到位，使用未办理使用登记手续的起重机械。对施工现场的安全管理不到位。张某上对本次事故负有其他负责人责任，建议由湘潭xx科技公司按照公司内部规章制度给予相应的处罚。
3.蒋某旺，男，湖南xx科建制造有限公司安全员兼职湘潭xx科技公司安全管理员；未充分履行安全管理职责，对特种设备安全管理中的诸多问题未及时发现和整改，对事故发生负有一定责任。建议由湖南xx科建制造有限公司按照公司内部规章制度给予相应的处罚。
八、事故防范和整改措施建议
1.湘潭xx科技有限公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任；要梳理关联公司各自职责，建立独立的安全生产管理制度和管理机构，明确各层级安全管理职责；要落实全员安全生产责任制要求，强化全员安全培训，提升整体安全生产管理水平。同时，要制定特种设备操作规程和风险管控清单，配备特种设备安全总监及安全员，落实日管控、周排查、月调度机制，保障设备安全运行。
2.雨湖区人民政府要明确园区机构改革过渡期原雨湖高新区、经开区等地安全生产监管职责边界，加强属地安全生产工作，确保对辖区企业安全监管无缝衔接、连续有效，避免职责不清导致监管缺位。
3.市场监管部门要切实强化特种设备安全监管，督促企业健全特种设备安全操作规程、岗位责任及安全管理制度，推动使用单位主要负责人、安全总监、安全员严格落实日管控、周排查、月调度机制。要全面掌握辖区特种设备底数，引导使用单位规范合法使用特种设备，消除安全隐患。
4.应急管理部门要督促各企业严格落实安全生产各项规章制度和全员安全生产责任制，加强执法检查和安全技术指导，全面夯实安全生产基础。
雨湖区鹤岭镇湘潭xx科技有限公司
“7·19”一般起重机械伤害事故调查组
2025年9月12日