大鹏新区葵涌办事处木木夕舍民宿“4·30”电梯挤压一般事故调查报告

大鹏新区葵涌办事处木木夕舍民宿“4·30”电梯挤压一般事故调查报告
“4·30”电梯维保亡人事故调查组
2023 年11月
目 录
一、事故基本情况
二、事故发生单位及设备概况
（一）涉事相关单位基本情况
（二）涉事相关人员基本信息
三、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故发生过程
（二）事故救援及现场处置情况
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
（二）设备损坏情况
（三）事故造成的直接经济损失
五、事故原因及性质
（一）直接原因
（二）间接原因
（三）事故性质
六、事故责任认定及处理意见
（一）责任人员
（二）责任单位
七、相关部门履职情况
八、事故防范和整改措施建议

2023 年 4月30日18时57分许，大鹏新区葵涌街道土洋社区东丽观海山庄的深圳市大鹏新区木木夕舍民宿一电梯发生挤压事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》
《生产安全事故报告和调查处理条例》及《特种设备事故报告和调查处理规定》有关规定，成立了由深圳市市场监督管
理局大鹏监管局牵头，大鹏新区政法办公室、大鹏新区应急管理局、大鹏新区总工会、深圳市公安局大鹏分局、葵涌办
事处以及深圳市质量安全检验检测研究院有关人员组成的事故调查组。根据工作分工安排，事故调查组对事故进行了调查，具体情况如下：
一、事故基本情况
2023 年 4月30日18时57分许，深圳市大鹏新区葵涌街道土洋社区东丽观海山庄观海居9号的深圳市大鹏新区木木夕舍民宿一曳引驱动电梯（设备型号为TYJ400/1.0-WJ）发生一起电梯挤压事故，造成一人死亡。
二、事故发生单位及设备概况
（一）涉事相关单位基本情况
1.深圳市大鹏新区木木夕舍民宿（以下简称木木夕舍民宿），成立于2018年11月01日，统一社会信用代码92440300MA5FCJBB7J，经营者是潘同文，经营场所是深圳市大鹏新区葵涌街道土洋社区东丽观海山庄观海居9号，经营范围为：经营民宿。
2.深圳威宾电梯有限公司（以下简称深圳威宾），成立于2012年12月28日，统一社会信用代码9144030006027947XY，法定代表人黄群群，住所地深圳市龙华区观湖街道新田社区新樟路103号伍晋良工业区1栋403。公司主要经营范围为：电梯、起重机、机电产品及配件的技术开发、销售及上门安装、上门维修、物业管理、房地产信息咨询、房地产经纪、房地产开发、投资兴办实业、钢结构工程、建筑工程、建筑幕墙工程的施工、国内贸易、货物及技术进出口。该公司为被黄珍珍冒用资质的电梯维保公司。
3.福克斯电梯有限公司（2022年10月前名称为深圳市港日电梯有限公司），成立于2009年12月03日，统一社会信用代码91440300697101126L，法定代表人是李玲英，住所地深圳市宝安区松岗街道红星社区星际家园1-3栋B803。
公司主要经营范围有：电梯、电梯配件的销售、货物及技术进出口。公司许可经营项目有：电梯的生产、改造、安装和
维修。该公司为本次涉事电梯的生产、销售、安装公司。
4.深圳市劲安电梯有限公司（以下简称劲安公司），成立于2006年12月27日，法定代表人陆祖念，统一社会信用代码914403007966336380，住所地深圳市宝安区新安街道海裕社区82区径贝工业园B栋勤业商务中心527-528。公司主要经营范围有：电梯、起重机、机电设备及其零配件的销售，乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、自动人行道的上门保养、安装及上门维修，桥式起重机、门式起重机、旋臂式起重机的上门保养及上门维修等。该公司为本次涉事电梯维保人员梁绍军所在公司。
5.深圳市西德电梯有限公司（以下简称西德公司），成立于2011年09月30日，法定代表人马锦驹，统一社会信用代码 91440300584071100K ，住所地深圳市龙华区观澜街道君子布社区龙兴工业园3号厂房102。公司主要经营范围有：电气设备、电梯及电梯配件的研发、设计、上门安装、上门维护、上门保养;电梯、自动扶梯、自动人行道及配件的销售等。许可经营项目有:电气设备、电梯及电梯配件生产;普通货;乘客电梯、载货电梯的上门安装、上门改造、上门维修等。该公司为本次事故电梯承揽人员之一的白深以及直接介绍人陆宗华所在公司。
（二）涉事相关人员基本信息
1.梁绍军（死者），男，33岁，广东广宁县人，公民身份号码44122319********13，大专毕业，是深圳市劲安电梯有限公司电梯维保人员，持有《特种设备作业人员证》（证书编号44122319********13，持证项目是电梯修理，有效期至2024年7月），是本次事故电梯维保的作业人员。
2.潘同文，男，62岁，湖北荆州市人，公民身份号码42010619********32，硕士毕业，是深圳市大鹏新区葵涌街道土洋社区东丽观海山庄观海居9号业主，同时也是深圳市大鹏新区木木夕舍民宿经营者。事故发生时其本人不在事发现场。
3.黄珍珍，女，32岁，广东肇庆市人，公民身份号码44122419********44 ，小学毕业，2022 年6月14日至2023年5月10日期间为惠州威宾电梯有限公司（以下简称惠州威宾）法定代表人。2023年3月从惠州威宾电梯有限公司离职，现为富丽电梯设备（广东）有限公司员工。黄珍珍是深圳威宾法人代表（黄群群）的亲妹妹。黄珍珍在惠州威宾电梯有限公司任职时，在“58同城”等网站上挂设深圳威宾公司广告，并将联系人设为自己，离职后未及时修改。是本次事故电梯维保业务的实际承揽人，事故发生时其本人不在事发现场。
4.白深，男，37岁，广西桂平市人，公民身份号码45088119********5X，初中毕业，是黄珍珍的丈夫，同时是西德公司的电梯维保人员。在本次事故中与黄珍珍一同承揽涉事电梯维保业务，事故发生时其本人不在事发现场。
5.陆宗华，男，42岁，广东阳江市人，公民身份号码44170219********1X，中专毕业，是西德电梯有限公司电梯维保部经理，本次事故电梯作业的直接介绍人。事故发生时其本人不在事发现场，事故发生后抵达现场并参与救援。
6.喻万德，男，49岁，贵州沿河土家族自治县人，公民身份号码52222819********34，初中肄业，2019年5月至今在深圳市大鹏新区木木夕舍民宿任管理员，主要负责绿化、水电、房子的基本维护等工作。事发时在木木夕舍民宿五楼电梯门外，是本次涉事电梯作业的现场对接人员，也是事故现场第一目击证人。

（三）涉事设备概况
该设备为5层5站5门的乘客电梯，制造单位为深圳市港日电梯有限公司（现更名为福克斯电梯有限公司），型号为TYJ400/1.0-WJ，额定速度为1.0m/s，额定载重量为400kg，产品编号为GR20170829。买卖合同中注明，该设备名称为无机房别墅电梯。该电梯于2017年9月安装时，其性质为非
公共场所安装且仅供单一家庭使用。2018年11月，该别墅登记为民宿对外经营，电梯改作公共使用，但未依法办理特种设备使用登记。目前，涉事电梯已被查封。
经现场勘验，涉事电梯的轿顶检修优先功能正常，轿顶急停开关功能正常。根据电梯技术资料和同型号电梯对比测试表明，涉事电梯具备自动返平层功能。

三、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故发生过程
根据现场勘验结果、询问调查结果和救援现场影像图片资料等进行综合分析，将事故经过还原如下：
2023 年 4月29日下午，木木夕舍民宿管理员喻万德发现事故电梯出现电梯门锁故障，联系电梯厂家业务人员钟远才派人进行维修，但经过2次维修，故障未能消除。当晚，木木夕舍民宿老板娘范瑞英在“58同城”平台与深圳威宾联系人“黄小姐”（即黄珍珍）沟通电梯维修事宜。4月30日，黄珍珍将深圳威宾营业执照和《特种设备生产许可证》提供给范瑞英，并私下联系深圳威宾的作业人员黄永辉，在对方表示没空拒绝后，黄珍珍通过丈夫白深将此次电梯维修业务信息告知陆宗华，而后陆宗华将此次业务介绍给梁绍军。
2023 年 4月30日18时40分许，维保人员梁绍军独自一人至木木夕舍民宿对涉事电梯进行故障排除。喻万德将梁绍军带至电梯5楼，梁绍军将电梯开至4楼，并从5楼的电梯门进入轿厢顶部，关上电梯层门。喻万德在电梯外看着。约1分钟后电梯开始运行，电梯向上返平层，运行十几秒后停止，此时电梯外呼板显示为“5”。
（二）事故救援及现场处置情况
发现电梯停在5楼后，喻万德在5楼电梯门外拍门呼叫梁绍军，无人应答。18时55分，喻万德打电话报警；19时02 分，消防救援人员到场，此时电梯门已打开，轿厢内无人，经排查电梯上方有一人被困，多次呼喊无反应；而后救援人员通过陆宗华远程技术指导、在电梯门正上方采取破拆等方式救援，均未取得较好成效；20时39分许，陆宗华到场，协助将电梯轿厢成功降下，发现梁绍军趴在电梯顶部，已失去知觉；20时50分许，陆宗华协助消防队员将梁绍军从电梯轿顶抬出，经急救人员现场判定，梁绍军已无生命体征，宣告死亡。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成1人死亡，情况如下：
梁绍军，男，汉族，33岁，公民身份号码44122319********13，广东广宁县人。
（二）设备损坏情况
现场勘验时，该电梯5楼层门因消防救援破拆门扇损坏，门锁装置轻微变形，门套及层门外侧装饰部分破损。轿顶操纵箱变形，控制柜及电梯其他位置外观无异常，现场电梯因救援破拆已无法正常运行。
（三）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失目前无法确定，主要为死者丧葬费、死亡赔偿金、电梯维修费等。
五、事故原因及性质
（一）直接原因
梁绍军在电梯维修过程中，未做好相应的安全防护措施，未遵守安全操作规程的要求，在进入电梯轿顶作业时，未佩戴安全帽，未将电梯始终设定为“检修状态”。根据现场轿顶检修开关及急停开关的位置状态，判断电梯轿厢上行动作的原因为电梯处于非检修状态下的自动返平层运行导致。在电梯轿厢持续上行至5楼时，将梁绍军上身躯干部位挤夹于电梯轿厢顶部操纵箱与井道顶部横梁之间，致其窒息死亡。
（二）间接原因
1.作业人员安全意识薄弱。梁绍军未经其所在公司同意或授权，单独一人开展涉事电梯的维护保养业务，到达初次作业场所未进行全面的作业环境了解和风险预判，直接进行作业。
2.承揽维保业务方不具备电梯维保资质，未落实安全防护措施。黄珍珍、白深冒用深圳威宾相关资质材料，在“58同城”平台上承揽事故电梯维保业务，且在木木夕舍民宿经营者不知情的情况下，通过直接介绍人将该业务指派梁绍军独自进行作业。涉事维保单位未履行安全管理义务，未采取有效措施监督维保人员落实劳动保护措施，包括未在维护保养期间采取围蔽、警示等安全防护措施，现场作业人员少于二人，造成梁绍军未将检修开关保持在“检修”位置作业时无其他现场作业人员发现并制止，发生事故后无其他现场作业人员采取应急救援措施。
3.电梯使用单位安全管理不到位。涉事电梯于2017年9月安装，安装时该电梯作为家用电梯使用；2018年11月之后，潘同文在深圳市大鹏新区葵涌街道土洋社区东丽观海山庄观海居9号办理营业执照，并于2019年5月开始对外经营，涉事电梯不再符合“非公共场所安装且仅供单一家庭使用”的情形。别墅变更用途后，电梯未经监督检验继续使用，导致轿顶安全空间不足的隐患长期未能消除。电梯使用单位未及时依法办理特种设备使用登记，未委托具有资质的单位对涉事电梯进行经常性维护保养。在日常管理过程中，电梯使用单位未按要求建立事故电梯安全技术档案，未组织电梯应急救援演练，致使涉事电梯长期处于不规范使用状态。未对维保人员梁绍军的身份进行核实，致使不是威宾公司的员工进入现场进行维修。
4.电梯顶部安全空间不足，存在事故隐患。经现场勘测，事故电梯在顶层平层位置时，轿顶操纵箱与井道顶部横梁垂直高度仅为0.18m，远小于安装时的国家强制标准《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）第5.7.1条对顶层间距的要求；同时不满足顶层避险空间的要求（即0.5mx0.6mx0.8m）。福克斯电梯有限公司（原深圳市港日电梯有限公司）安装成果不符合国家有关电梯安装强制标准，涉案电梯存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志，导致在事故发生时维保人员梁绍军没有足够的避险空间和反应时间。
5.电梯维护保养资质材料管理不当。深圳威宾特种设备生产许可证疏于管理，让非本公司员工黄珍珍私自留存，并用于承揽此次事故电梯维护保养业务，致使电梯使用单位认为黄珍珍、梁绍军是深圳威宾员工。
6.介绍人违反行业规定，违规介绍维保业务。陆宗华作为电梯维保行业从业人员，在明知相关法律法规规定电梯的维护保养应当由电梯制造单位或者取得许可的安装、改造、修理单位进行以及实施维护保养时现场作业人员不得少于二人的情况下，将本次渉事电梯维修业务介绍给梁绍军个人。
7.事故相关人员所在单位教育培训不到位。西德公司作为白深、陆宗华所在公司，对员工教育培训不到位，致使白深、陆宗华在介绍本次事故电梯维保业务时未严格遵守相关法律法规进行。劲安公司未严格落实对死者梁绍军安全教育培训和管理，导致梁绍军安全意识不足，未能认识到接私活的危险性，未能充分掌握电梯维保的专业知识，在电梯维保过程中违反操作规程作业。
（三）事故性质
经调查，该起事故是一起电梯维保人员在维保过程中因劳动保护措施缺失造成的一般特种设备相关安全生产责任事故。
六、事故责任认定及处理意见
（一）责任人员
1.梁绍军，涉事电梯维保作业人员
未遵守劲安公司（即事发时其所在公司）《作业指导书》中所规定电梯维保人员岗位职责第11条“电梯维保人员不准私自对外维修保养不属于本公司业务范围内的电梯”的要求，未经劲安公司同意或授权，私下开展涉事电梯的维护保养业务；在进行电梯维护保养作业时未做好相应的劳动防护措施，未使用劳动防护用品；未按要求将操纵箱检修开关保持在“检修”位置，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，导致自身被挤压于电梯轿厢顶部操纵箱与井道顶部横梁之间，经抢救无效后死亡,对本次事故发生负直接责任，因其现已亡故，建议免予处罚。
2.陆宗华，涉事电梯维修业务介绍人
陆宗华作为有着多年电梯行业经验，取得了特种设备作业资格证的从业人员，应当具备电梯维保的专业能力和安全生产知识，应当认识到自己私下介绍电梯维保业务的危险性。在明知电梯的维护保养应当由取得许可的安装、改造、修理单位进行以及实施维护保养时现场作业人员不得少于二人的情况下，将本次事故电梯维保业务介绍给梁绍军个人，建议由特种设备作业人员监督管理部门对其进行批评教育。
（二）责任单位
1.黄珍珍、白深，承揽电梯维保业务的维护保养单位依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条以及《国家安全生产监督管理总局关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）第二条，黄珍珍、白深作为自然人亦属于生产经营单位。
（1）黄珍珍、白深冒用深圳威宾公司电梯维护保养资质与木木夕舍民宿口头达成电梯维保协议，且在该公司法定代表人不知情、维保工作人员拒绝维保涉事电梯情况下，自行组织涉事电梯的维保作业，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第一款。
（2）未落实现场安全防护措施，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十五条第二款；实施维护保养现场作业人员小于二人、未在维护保养期间采取围蔽、警示等安全防护措施，违反了《广东省电梯使用安全条例》第十五条。
（3）作为本次维保作业的维保单位，未对作业人员进行安全生产教育培训、未如实告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、未采取防范措施以及事故应急措施、未提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十四条、四
十五条规定的安全生产管理职责。综上，黄珍珍、白深应对本次事故发生承担重要责任，建议由负责特种设备安全监督管理的部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条对其进行处罚。
2.深圳市大鹏新区木木夕舍民宿，涉事电梯的使用单位
（1）将家用电梯用作公共电梯用途后未向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，未建立特种设备安全技术档案，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条、三十五条。
（2）未定期组织应急救援演练，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第六十九条第三款。
（3）未对梁绍军的身份信息确认和作业情况检查，未及时纠正违章作业行为，违反了《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）第2.2 条第（6）项的规定。
综上，木木夕舍民宿对此事故的发生负有重要责任，建议由负责特种设备安全监督管理的部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条对其进行处罚。
3.福克斯电梯有限公司（2022年10月前名称为深圳市港日电梯有限公司），涉事电梯的生产销售安装单位涉事电梯轿顶操纵箱与井道顶部横梁垂直高度仅为0.18m，不满足顶层避险空间的要求（即0.5mx0.6mx0.8m），不符合安装时实施的国家强制性标准《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）第 5.7.1 条，违反其与潘同文的合同约定，对事故的发生负有任。且渉事电梯存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志，建议由负责特种设备安全监督管理的部门根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对其进行处理。
4.深圳威宾电梯有限公司，被冒用资质公司深圳威宾公司疏于管理特种设备生产许可证及营业执照等证照信息，令黄珍珍有机会冒用资质介绍此次事故电梯维修业务。建议由负责特种设备安全督管理的部门对其进行约谈教育，督促其加强管理。
5.深圳市西德电梯有限公司，白深、陆宗华所在公司对白深、陆宗华安全教育培训和管理不到位，致使白深、陆宗华在介绍本次事故电梯维保业务时未严格遵守相关法律法规进行。建议由负责特种设备安全监督管理的部门对其进行约谈教育，督促其加强对员工的安全教育培训和管理。
6.深圳市劲安电梯有限公司，死者梁绍军所在公司对死者梁绍军安全教育培训和管理不到位，导致梁绍军安全意识不足，未能认识到接私活的危险性。建议由负责特种设备安全监督管理部门对其进行约谈教育，督促其加强对员工的安全培训和管理。
七、相关部门履职情况
（一）特种设备监督管理部门履职情况
深圳市市场监督管理局大鹏监管局依照《中华人民共和国特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》、《特种设备安全监督管理办法》等法律法规要求，制定年度特种设备安全监督检查计划，开展特种设备安全监督检查工作，按照上级部署开展专项整治行动，组织开展了安全教育和法律法规宣贯会。深圳市大鹏新区木木夕舍民宿因未进行特种设备使用登记，不在监督检查计划范围。同时深圳市市场监督管理局大鹏监管局没有收到过涉及该民宿的投诉举报、专项任务等检查事由，未能发现该民宿存在未办理使用登记的电梯。
（二）行业主管部门部门履职情况
大鹏新区文化广电旅游体育局是民宿的行业主管部门，制定民宿登记和监管工作方案，指导各办事处开展民宿登记工作，督导民宿落实常态化安全生产工作，组织相关部门开展联合执法检查行动，开展民宿安全隐患排查。
（三）属地监管履职情况
葵涌办事处于2019年11月8日办理深圳市大鹏新区木木夕舍民宿备案登记，多次召开会议组织开展民宿安全工作；办事处、社区工作站开展安全排查、日常巡查，重点针对民宿用电、用火、用气安全，检查灭火器是否过期、应急灯是否规范安装，逃生指示牌、烟感设备、防毒面具和手电筒等消防设备是否配备完善，楼梯楼道是否堆放杂物、易燃物，逃生通道是否畅通，检查入住人员信息是否录入公安系统等情况。
八、事故防范和整改措施建议
此次事故充分暴露出部分民宿使用的电梯存在未经监督检验、未办理特种设备使用登记，组织者冒用他人资质开展电梯维保，部分特种设备作业人员劳动保护措施不当或者缺失，作业人员安全意识薄弱等问题。为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和遏制类似事故，提出以下建议措施：
（一）严格落实企业安全生产主体责任
各生产经营单位要深刻汲取此次事故教训，严格落实企业安全管理责任，加强风险管控和隐患排查。尤其是民宿电梯使用单位，要建立健全特种设备管理制度和电梯安全使用规程，落实安全岗位责任制，要委托有相应资质的电梯维保单位进行维保，制定特种设备应急预案，加强电梯安全知识培训教育，落实日常检查，定期开展隐患排查，保证电梯安全运行。
（二）加强电梯维保单位人员管理
电梯维保单位建立健全安全生产教育和培训机制，加强对电梯作业人员的安全教育和技能培训，切实提高作业人员安全意识和操作技能，确保电梯作业人员具备必要的安全作业知识，需持证的人员要做到持证上岗；要加强对员工的思想教育，严禁员工接“接私活”。要督促电梯作业人员克服麻痹思想，严格遵守安全作业相关规章制度规定，落实维保期间现场安全防护措施，规范电梯维保作业行为，严禁维保业务转包、分包。
（三）全面落实特种设备安全监管责任
特种设备监督管理部门要加强对电梯等特种设备生产单位和使用单位的监管，开展民宿特种设备隐患排查整治，摸清底数，严惩无证使用、不按安全技术规范维保等违法行为，督促特种设备使用单位严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》等相关规定，建立健全特种设备安全技术档案，开展特种设备安全使用宣传教育工作。
（四）强化属地监管职责
各办事处要认真履行属地监管职责，发挥社区网格组织优势，加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度，完善民宿、出租屋等场所的安全巡查机制，将特种设备纳入安全生产检查范围，协助做好特种设备安全监督管理工作。