2018年4月28日18时30分许在富川瑶族自治县富阳镇立新农场福利路口刘四贵废旧收购站内发生一起叉车刮伤人致死的安全生产责任事故，造成1人死亡。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，5月17日，县人民政府办公室成立了由县政府办、县经贸局、安监局、人社局、公安局、质监局、工商局、总工会、富阳镇人民政府等有关部门人员组成的“4·28”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关调查情况报告如下：
一、事故涉事单位基本情况 本事故报告事故发生单位称 “刘四贵废旧收购站”，原名“富川县第十五废旧收购站”，成立于2004年2月，2013年6月19日重新换证登记后没有设立店名（按照2011年4月16日国务院596号令《个体工商户条例》规定，个体工商户注册时可以不设立店名）；营业执照注册号：451123600103094（1-1）；组成形式：个人经营；注册地址：富川瑶族自治县富阳镇新永路300号；经营者姓名：刘四贵,身份证号码43xxxx1967xxxx302X；经营范围：再生物资回收销售；收购站实际控制人是李靖万，为刘四贵的丈夫。后因经营需要将收购站地址迁到立新农场福利路口处。
二、事故发生经过及救援、报告和现场勘验情况
（一）事故发生经过
据调查，2018年4月28日18时30分许，在刘四贵废旧收购站内，张求忠正在打包机旁将废金属放入打包机进行打包压块，李靖万驾驶叉车在同一场地搬运已做好的金属压块到外面的大车进行装车，在驾驶叉车搬运金属压块进入拐道时，因叉车车斗装的货太满，行车道太窄，影响了视线，叉车叉斗处不慎刮到正在打包机旁作业的张求忠，将张求忠的左小腿后边刮伤，并将小腿挤压在叉车车斗与打包机之间。
（二）事故救援过程
李靖万妻子和儿子发现叉车刮伤张求忠后，立即跑过来阻止李靖万继续作业。李靖万停止作业后，其妻子、儿子及在场的工人一起帮忙将张求忠的脚挪出来，并用绳子将张求忠的脚绑住帮其止血。李靖万则迅速到廉租房小区将自己的小车开来，和工人一起将张求忠送往富川瑶族自治县民族医医院进行抢救。送进医院时间为2018年4月28日19时左右，当时伤者已不省人事，呼之不应，左小腿后侧近腘窝处见伤口并涌血，长裤及鞋袜被血渗湿。经过近4小时的抢救，患者仍无自主呼吸及心跳，2018年4月28日晚上24时许医院宣布伤者抢救无效死亡。
事故发生后，废旧收购站负责人刘四贵、实际控制人李靖万、其儿子李文杰等人积极配合事故调查组开展调查，做好死者家属赔偿及善后工作，吸取事故教训，反思事故原因，做好整改工作。目前，死者已经安葬，死者家属情绪稳定，没有对社会造成不良影响。
（三）事故报告情况
2018年4月29日07点30分许，县安全监管局接到交警电话报告称，2018年4月28日18时30分许，富川瑶族自治县福利路口废旧收购站发生一起叉车刮伤人致人死亡事故。
（四）现场勘验情况
经现场勘查，发现事故单位工作现场废旧金属堆垛混乱，人行通道与车行道共用，通道狭窄且两旁废旧金属回收品堆垛过高，通道上到处散落着废旧金属碎片。在其中一条通道两旁存放着切割金属用的乙炔气罐和氧气罐，两种气罐之间的安全距离不足且在电路总闸开关之下。搬运使用的叉车未到质监部门办理注册登记、检验等相关手续，叉车经过改装，在叉车货叉处加装货斗。工作现场安全生产警示标识不足。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
该事故造成1人死亡，死者张求忠，男，65岁，身份证号：43xxxx1953xxxx7175，湖南省道县上关街道东方村21组人。2018年4月初到刘四贵的废旧收购站工作。
（二）经济损失情况
事故造成直接经济损失28万余元。
四、事故发生的原因及事故性质
（一）直接原因
李靖万在未经过专业特种作业培训，未取得叉车特种作业证的情况下私自驾驶叉车作业；在无法保证安全的同一作业区域内，李靖万和张求忠违规同时进行作业，这是事故发生的主要原因。
（二）间接原因
刘四贵废旧收购站安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和岗位操作规程；对废旧收购站的安全管理不到位，未对废旧回收品实行规范管理，未开展安全生产隐患排查和日常检查，安全生产教育培训不到位，是事故发生的主要原因。
（三）事故性质
刘四贵废旧收购站4月28日叉车刮伤致人死亡事故是一起由于生产经营单位未达到《中华人民共和国安全生产法》及其有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，未建立安全生产管理制度，员工违反操作规程，违规冒险作业，现场安全管理不到位导致的生产安全责任事故。
五、责任认定及处理意见
刘四贵废旧收购站安全生产主体责任不落实，未建立安全生产责任制，未制定安全生产管理制度和岗位操作规程；未能提供必要的安全生产条件，对废旧收购站的安全管理不到位，违反操作规程，违规冒险作业，对事故发生负有主要责任。建议由县安全生产监督管理局对其给予罚款的行政处罚。
六、整改措施
（一）刘四贵废旧收购站要认真吸取教训，总结经验，举一反三，进一步完善安全管理制度，落实安全生产主体责任，营造良好的安全生产条件，加强废旧收购站安全管理，防止类似事故的发生。
（二）积极开展全体员工包括临时工安全生产教育培训，强化员工安全意识和安全防范能力；立即组织全体员工对收购站开展全方位的安全隐患大排查，落实整改措施，彻底消除安全隐患。
（三）加强对机械设备的安全管理，认真扎实的执行作业现场的安全检查制度，严格遵守各项操作规程，持证上岗，杜绝各种违规违章行为。
富川瑶族自治县“4.28”事故调查组
2018年6月27日