广西罗城瑞盛新型材料科技有限公司“10·16”一般叉车事故调查报告

2025年10月16日17时50分许，广西罗城瑞盛新型材料科技有限公司发生一起叉车碰撞事故，造成1人受伤经抢救无效死亡。为查明事故发生原因，认定事故性质和事故责任，防范类似事故再次发生，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》的有关规定，2025年10月26日市人民政府成立了由市市场监管局主要负责人为组长，市市场监管局、应急管理局

总工会、公安局等部门组成的“10·16”罗城叉车事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委派员介入事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场勘查，通过调查取证、查阅资料、询问有关人员，经综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议以及事故防范措施和整改建议。

一、事故基本情况

2025年10月16日17时50分许，广西罗城瑞盛新型材料科技有限公司锅炉房旁交叉口处发生一起叉车碰撞事故，造成一名员工受伤经抢救无效死亡，具体情况详见《事故基本情况表》。

事故基本情况表

二、事故发生单位、设备及相关人员概况

（一）事故发生单位：广西罗城瑞盛新型材料科技有限公司（以下简称瑞盛公司）。统一社会信用代码91451225MAEH4WPL80，类型：其他有限责任公司，注册资本：壹仟万圆整，成立日期：2025年4月17日，住所：广西壮族自治区河池市罗城仫佬族自治县东门镇城东工业园区02号办公楼一层第1间办公室，经营范围：一般项目：新材料技术推广服务；新材料研发；人造板制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；木材收购；木材加工；木材销售；人造板销售；防火封堵材料销售；家具制造；家具销售；地板制造；地板销售；建筑用木料及木材组件加工；建筑材料销售；初级农产品收购；农副产品销售；专用化学产品制造（不含危险化学品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）涉事叉车出租单位：广西河池市合力叉车有限公司（以下简称合力叉车公司）。统一社会信用代码：91451200MA5P8DWK55，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹佰万圆整，成立日期：2019年12月23日，住所：广西河池市金城江区东江镇肯旺开发区金宜一级路旁（合力叉车），经营范围：一般项目：特种设备销售；建筑工程用机械销售；矿山机械制造；物料搬运装备销售；润滑油销售；橡胶制品销售；机械零件零部件销售；机械设备销售；特种设备出租；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；专用设备修理；商务代理代办服务；广告制作；广告设计、代理；技术服务、技术开发、技术咨询技术交流、技术转让、技术推广（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：特种设备安装改造修理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

（三）涉事叉车：产品名称：平衡重式叉车；型号：CPD；动力方式：电动；驾驶方式：坐驾；空载最大运行速度：18Km/h；额定起重量：3800KG；自重：5290KG；额定电压：80V；产品编号：050389EB883；车架号：050389EB883；设备代码：511010611202514271；制造单位：安徽好运机械有限公司；制造日期：2025-06-11。该叉车于2025年8月8日经广西壮族自治区特种设备检验研究院检验，结论：合格，检验报告编号：NS/M-2025-0160。叉车产权单位：永恒力合工业车辆租赁（广州）有限公司。该叉车由产权单位办理《特种设备使用登记证》，编号：厂内-粤A·N9438，发证机构：广州市番禺区市场监督管理局，发证日期：2025年9月2日，车牌号：粤A.N9438。2025年6月15日，瑞盛公司与该叉车产权单位旗下代理商（广西河池市合力叉车有限公司）签订《产品租赁合同》（合同编号：GXHL20250527），通过租赁方式使用该台叉车。事故发生后，经广西特检院河池分院技术人员对叉车进行现场技术勘验检测，该叉车本体无损坏，转向、制动、电气和控制等性能均符合要求。

（四）涉事相关人员

1.谢某初：男，58岁，系广西融水苗族自治县四荣乡人，瑞盛公司锅炉工人。

2.韦某球：男，45岁，系广西罗城仫佬族自治县龙岸镇人，初中文化，瑞盛公司后道车间主管，本次事故中的叉车操作者。持有广东省建机人才服务中心颁发的《建设工程机械行业施工作业操作证》，岗位名称：叉车操作，发证日期：2025年9月29日，有效期限：2031年9月28日；广东省建机人才服务中心颁发的《建设工程机械行业技能岗位合格证书》，岗位名称：叉车操作，技能等级：高级，发证日期：2025年9月29日，有效期限：2031年9月28日。未持有特种设备作业人员证（N1）。

3.潘某亮：男，49岁，初中文化，系广西罗城仫佬族自治县东门镇人，系瑞盛公司生产副经理，协助生产经理工作，分管基材车间，是公司特种设备安全员。

4.蒋某华：男，67岁，高中文化，系杭州市余杭区径山镇人，系瑞盛公司生产经理，负责公司安全生产组织和管理工作，是公司特种设备安全员。

5.覃某馨：男，51岁，大学本科，系广西河池市宜州区庆远镇人，系瑞盛公司常务副总经理、特种设备安全总监。

6.韦某生：男，60岁，大学本科。系广西河池市宜州区庆远镇人，系瑞盛公司实际主要负责人。

7.张某辉：男，42岁，初中文化，系广西罗城仫佬族自治县四把镇人，系瑞盛公司涉事叉车专职司机，持有《特种设备安全管理和作业人员证》，发证机关：罗城仫佬族自治县市场监督管理局，项目代号：N1，有效期：2024年10月至2028年9月，批准日期：2024年8月9日。

三、事故发生过程及应急救援情况

2025年10月16日17时50分许，瑞盛公司后道车间主管韦某球见叉车司机张某辉不在场而叉车钥匙放在车上，就独自驾驶叉车到该厂区内的充电区域充电，以便晚上砂光工序加班使用。当行驶到厂区内锅炉房旁边的交叉口时，受左右两面墙壁影响使得视线受阻，加上未注意观察路面情况，导致叉车右边货叉与下班后打好开水正在回宿舍的锅炉工谢某初发生正面碰撞并将其碾压在货叉下面。叉车司机韦某球下车查看并试图拉出谢某初无果，立即喊在包装车间工作的员工吴某宝开另一辆叉车过来将涉事叉车翘起，韦某球将谢某初扶到叉车旁，同时吴某宝利用手机于17时53分拨打120，闻讯赶来的该公司生产副经理潘某亮利用手机拨打110。18时06分120到达现场实施救援，18时17分离开现场护送谢某初到罗城仫佬族自治县人民医院进行抢救，18时50分罗城仫佬族自治县人民医院抢救无效宣布死亡。

事故发生后，准备开会的瑞盛公司常务副总经理覃某馨于

17时55分接到潘某亮事故报告后，立即启动公司应急救援预案，

赶赴现场协助救援，及时与谢某初家属联系、沟通，于19时20分电话向罗城县工业园区管委会工作人员进行事故报告。罗城县工业园区管委会工作人员于19时27分通知园区相关人员到现场，于19时46分电话向罗城县政府办报告。罗城县市场监管局于20时20分接到通知后立即启动应急预案，派人及时赶赴现场进行核实调查，并按要求于22时15分向市市场监管局进行事故报告。

在罗城仫佬族自治县人民政府的领导下，县工业园区管委会、公安、市场监管、应急等部门有关人员先后到达事发地指导救援处理工作，与瑞盛公司有关人员一道积极与死者家属进行沟通，就善后事宜及有关赔偿问题进行协商，初步达成共识。2025年10月17日凌晨4时许，谢某初家属将谢某初遗体运回广西柳州市融水苗族自治县四荣乡下葬。目前无不良社会影响。

2025年10月21日，经罗城仫佬族自治县人民政府组织调查，初步判定该事故为一起一般特种设备事故，报请市市场监管局会同有关部门组织事故调查组进行进一步调查。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

该起事故造成谢某初1人受伤经抢救无效死亡。涉事叉车本体无损坏，转向、制动、电气和控制等性能均符合要求。造成直接经济损失约为100.7万元。

五、事故原因以及性质

（一）事故原因

根据现场勘查情况，查阅相关资料，对事故相关责任人员进行调查问询，确定导致本次事故的原因为：

1.直接原因

韦某球未持有特种设备作业人员证（N1）擅自违章操作叉车，在通过交叉口路段时未注意观察路面情况，同时受左右两面墙壁阻挡影响视线，未鸣笛减速慢行，将路过的谢某初撞倒、碾压，导致其受伤经抢救无效死亡。

2.间接原因

瑞盛公司安全意识淡薄，未有效执行《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局74号令）使用安全主体责任，管理松懈，未对叉车钥匙进行妥善保管；未按《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG 81—2022）要求在窄道、交叉口等特殊情况路段设置相应的标志、标线、减速丘、凸面镜等安全设施，或者采取限速、分流等管理措施；未制止无特种设备作业人员证的非叉车司机人员操作叉车是事故发生的间接原因。

合力叉车公司在签订租赁合同时未明确使用安全管理责任主体，对租赁的叉车使用安全管理不到位，也是事故发生的间接原因之一。

3.其他可能因素排除

经公安机关侦查和事故调查组调查，排除该事故系人为故意造成。

（二）事故性质

经调查，根据《特种设备安全监察条例》第六十四条和《特种设备事故报告和调查处理规定》第二条认定，广西罗城瑞盛新型材料科技有限公司“10·16”叉车事故是一起一般特种设备事故。

六、责任认定以及处理建议

（一）事故责任单位的责任认定和处理建议

1.广西罗城瑞盛新型材料科技有限公司：作为叉车实际使用管理单位，未认真贯彻落实《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局74号令）等相关法律法规规定，安全意识淡薄，未按《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG 81-2022）第5.1.2条要求规范本单位叉车作业环境。疏忽对作业人员的规范管理、安全教育和技能培训，未制止无特种设备作业人员证的非叉车司机操作叉车，最终酿成事故，应对本次事故负主要责任。建议由河池市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款”规定进行处理。

2.广西河池市合力叉车有限公司：作为叉车出租方，未按《中华人民共和国特种设备安全法》第二十九条、《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）第2.1.1、2.2条规定履行叉车出租期间的使用管理义务。在签订租赁合同时未明确叉车出租期间使用安全管理责任主体和安全交底，应对本次事故负次要责任。建议由河池市市场监督管理局对其进行约谈，并按《中华人民共和国特种设备安全法》第六十二条“负责特种设备安全监督管理的部门在依法履行职责过程中，发现违反本法规定和安全技术规范要求的行为或者特种设备存在事故隐患时，应当以书面形式发出特种设备安全监察指令，责令有关单位及时采取措施予以改正或者消除事故隐患”规定责令其整改。

（二）事故责任人员的责任认定和处理建议

1.韦某球，不是瑞盛公司叉车司机，未持有特种设备作业人员证（N1），擅自驾驶叉车，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作”规定。在行驶过厂区内锅炉房旁边的交叉口时，未注意观察路面情况，在视线不良情况下未鸣笛减速慢行，违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG 81—2022）第5.1.4条第（2）项“遵守作业场所内的限速规定，严禁超速行驶”和第（7）项“叉车司机视线不良或者受阻时，低速行驶或者在专人指挥下低速行驶”以及瑞盛公司《叉车工安全操作规程》第一条第3点“在厂区内限速行驶（通常不超过5-10公里/小时），转弯、路口、出入口等视线不良处必须减速慢行”和第6点“注意盲区：特别注意交叉路口、门口、拐角处，先停车、鸣笛，再缓慢通过”等相关规定，正面撞倒路过的谢某初，并碾压在货叉下，最终导致其受伤经抢救无效死亡，对该事故的发生负有主要责任，建议由罗城仫佬族自治县公安机关依法处理。

2.韦某生，作为瑞盛公司实际主要负责人，应对公司所管理的特种设备安全全面负责，但其对公司安全生产疏于管理，未能认真履行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规相关规定，未排查发现并制止未取得相应资格的非叉车司机人员驾驶叉车，对事故发生负有领导责任。建议由河池市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”规定进行处理。

3.覃某馨，作为瑞盛公司常务副总经理、特种设备安全总监，未认真落实《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局74号令）第一百三十九条第（五）项“对场车安全员进行安全教育和技术培训，监督、指导场车安全员做好相关工作”和第（六）项“按照规定组织开展场车使用安全风险评价工作，拟定并督促落实场车使用安全风险防控措施”以及第（七）项“对本单位场车使用安全管理工作进行检查，及时向主要负责人报告有关情况，提出改进措施”等相关规定，在组织对本单位叉车使用安全管理工作进行检查中未能检查发现并制止未取得相应资格的非叉车司机人员驾驶叉车，对本次事故负有次要责任。建议由瑞盛公司按公司相关规章制度给予相应处理。

4.蒋某华，作为瑞盛公司负责安全生产组织和管理负责人、特种设备安全员，未认真落实《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局74号令）第一百四十条第（三）项“组织对场车作业人员进行教育和培训，指导和监督作业人员正确使用场车”和第（四）项“对场车和作业区域进行日常巡检，纠正和制止违章作业”等相关规定，在日常巡查中对公司存在未取得相应资格的非司机人员驾驶叉车、作业环境不符合要求等安全隐患没有及时发现、纠正和制止，对本次事故负有次要责任。建议由瑞盛公司按公司相关规章制度给予相应处理。

5.潘某亮，作为瑞盛公司生产副经理、特种设备安全员，分管基材车间，未认真落实《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局74号令）第一百四十条第（三）项“组织对场车作业人员进行教育和培训，指导和监督作业人员正确使用场车”和第（四）项“对场车和作业区域进行日常巡检，纠正和制止违章作业”等相关规定，疏于对所分管车间叉车作业人员进行教育和培训，在日常巡查中对公司存在未取得相应资格的非司机人员驾驶叉车、作业环境不符合要求等安全隐患没有及时发现、纠正和制止，对本次事故负有次要责任。建议由瑞盛公司按公司相关规章制度给予相应处理。

6.张某辉，作为瑞盛公司涉事叉车专职司机，未能认真落实《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条“特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全”规定，对本人专管的叉车疏于管理，在离开叉车去做其他工作时未取走钥匙妥善保管，将钥匙留在叉车上，让未持有特种设备作业人员证（N1）人员驾驶叉车，最终导致事故发生，对本次事故负有次要责任。建议由瑞盛公司按公司相关规章制度给予相应处理。

（三）政府部门履职情况

2025年以来，罗城仫佬族自治县委、县人民政府主要领导组织召开县委常委会、政府常务会议及相关会议27次，学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述以及中央、自治区领导同志指示批示精神，研究部署安全生产工作，印发了《罗城仫佬族自治县2025年安全生产和消防工作要点》等系列文件57份，对重点工作进行提示、提醒、督办29次。6月5日印发了《关于进一步加强木材加工企业安全监督管理工作的提醒函》（罗安应急委函〔2025〕14号），就做好木材加工企业安全生产有关工作做出提醒。10月21日印发了《关于做好特种设备安全防范工作的提醒函》（罗安应急委办函〔2025〕21号），就进一步加强特种设备安全防范工作做出提醒。

罗城县工业园区管委会持续推进安全生产治本攻坚三年行动。“10·16”和“10·27”事故发生后，于10月29日召开园区所有企业主要负责人、安全管理员安全生产警示教育大会，自10月30日起开展为期一个月的“反三违”和“机械设备安全防护”专项排查整治行动。

罗城县应急管理局按照安全生产治本攻坚三年行动工作的要求及年度工作计划，强化对工业园区工贸行业的安全监管：一是指导企业复工复产，共检查工业园区工贸企业55家次，发现并闭环整改隐患474条。二是推进专家指导服务，印发《罗城仫佬族自治县2025年工贸重点行业领域专家指导服务工作方案》（罗应急发〔2025〕10号），聘请2名专家为15家园区内的工贸企业提供专家会诊服务活动，排查消除问题255条。三是实施企业安全管理人员持证培训工作。2025年5月，组织工业园区13家企业共20人参加企业负责人和安全管理人员培训，提高企业主要负责人和安全管理人员的安全意识。

罗城县市场监管局持续推进特种设备安全治本攻坚行动：制定年度常规检查计划，统筹开展监管，共检查特种设备使用单位125家次，发现并消除隐患232处；强化监管与服务并行。发放《特种设备业务办理指南》，指导园区企业及时申报设备定期检验，注销办停“僵尸”设备；组织园区相关单位召开安全警示会，开展培训会2场，覆盖人员60人次；组织开展园区专项排查整治工作，6月18日印发了《罗城仫佬族自治县市场监督管理局关于印发开展全县工业园区特种设备专项排查整治工作方案的通知》（罗市监发〔2025〕9号），联合工业园区管理委员会对园区特种设备使用单位开展全覆盖专项排查整治，共检查91家次，发现隐患数63处。针对发现的问题隐患，7月1日，罗城县市场监管局对瑞盛公司进行现场检查，该公司正在设备检修，处于未开工状态，检查发现该公司租用的叉车存在“尚未检验，未办理使用登记证”情况，罗城县市场监管局执法人员现场作出相关告知；7月31日专门召开了园区特种设备使用单位集中约谈暨整改工作部署会，进一步压实企业落实安全主体责任；8月12日，罗城县市场监管局进行复查检查，发现其租用的叉车已通过特种设备检验院检验合格，正在办理使用登记证；9月16日，罗城县市场监管局联合县应急局、工业园区管委会联合检查时，该公司建立有特种设备安全管理制度和叉车操作规程，租用的叉车已检验合格并办理使用登记证，现场驾驶叉车的司机持有特种设备作业人员证件。事故发生后，罗城县市场监管局举一反三，于10月21日召开专题部署会议，印发《罗城仫佬族自治县市场监督管理局关于全县场（厂）内专用机动车辆安全隐患大排查大整治的通知》《罗城仫佬族自治县市场监管局关于开展全县特种设备领域安全生产隐患排查整治行动的函》，联合县应急管理局、工业园区管委会，对全县生产经营企业（重点是木材加工、茧丝企业及工业园区）开展拉网式排查，共检查叉车使用单位（个人）49家，发现隐患处45处，下达指令书18份。

七、事故防范以及整改措施建议

该起事故暴露出一些企业安全生产主体责任落实不到位，安全意识淡薄，安全管理制度不完善，日常巡查、检查流于形式，安全风险辨识不清，隐患排查治理不全面不彻底，安全生产作业人员安全教育培训不到位等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，强化事故防范和问题整改，提出如下建议：

（一）进一步强化党委、政府安全生产政治意识和底线思维。罗城仫佬族自治县党委、政府要进一步深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示精神，树牢安全发展理念，完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，切实落实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。一是要加强对有关行业管理部门日常履职情况的督促检查，确保依法行政和履职到位，认真履行政府属地监管责任。二是要扎实推进安全生产隐患大排查大整治行动。针对本次事故暴露出来的问题，突出开展工业园区叉车、锅炉、压力管道等重点特种设备专项整治行动，全面排查治理安全隐患，推动企业安全生产主体责任全面落实到位，有效防范化解安全风险。

（二）认真履行行业监管职责。罗城县各有关部门要认真按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则，认真履职尽责，加强对有关企业安全生产工作的监管。

1.罗城县工业园区管委会要严格落实安全监管属地责任，督促园区内企业履行安全生产各项主体责任。要强化源头管控与准入机制，严禁不符合安全技术规范的设备入园。要举一反三，以特种设备为重点在园区内组织一次全面的安全隐患排查治理，消除各类风险隐患。要加强安全生产指导服务与宣传教育，整合应急资源，督促园区企业完善自身应急预案，规范事故报告程序，不定期组织开展演练，提升应急管理与处置能力。

2.罗城县市场监管局要加强特种设备安全宣传教育培训，督促指导辖区内特种设备使用单位认真按照特种设备安全法律法规和技术规范，配备相关人员，建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度和操作规程，严格落实特种设备使用安全“日管控、周排查、月调度”工作机制，切实加大特种设备安全的监管力度。同时要吸取本次事故教训，以叉车为重点组织对辖区内工业园区的特种设备开展一次全面安全隐患排查治理，严厉打击违法违规行为。

3.罗城县应急管理、工信等职能部门应根据各自监管职责，加强对园区安全生产督促检查和安全宣传教育工作，督促企业落实安全主体责任，防止类似事故的再次发生。

（三）严格落实企业安全生产主体责任。

1.广西罗城瑞盛新型材料科技有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，针对本起事故暴露出的问题，一要进一步完善特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度和操作规程，并严格执行。二是要根据本单位叉车作业区域状况，规范作业环境，特别是在急弯、窄道、交叉口等特殊情况路段要设置相应的标志、标线、减速丘、凸面镜等安全设施，或者采取限速、分流等管理措施。三是要加强对现场作业人员的安全教育和技能培训，增强安全意识和安全操作技能，严格遵守作业场所内的限速规定，严禁超速行驶。四是要组织召开一次专项安全警示会议，举一反三，在企业内部开展一次全面的安全隐患排查，确保在用特种设备办理使用登记证并在检验有效期内，特种设备作业人员持证上岗，及时消除各类安全隐患，杜绝此类事故的再次发生。

2.广西河池市合力叉车有限公司要吸取事故教训，建立特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度和操作规程，严格履行特种设备出租期间的使用管理和维护保养义务。如特种设备在出租期间由承租方负责使用管理的，要在租赁合同内明确，同时在交付使用时要做好安全交底，协助承租方建立安全管理制度和操作规程，确保特种设备运行安全。严禁出租未取得许可生产的特种设备或者国家明令淘汰和已经报废的特种设备，以及未按照安全技术规范的要求进行维护保养和未经检验或者检验不合格的特种设备。

3.罗城县工业园区各叉车使用单位要举一反三，在企业内部开展一次全面的叉车安全隐患排查治理；建立完善叉车安全管理制度和操作规程，严格落实叉车使用安全“日管控、周排查、月调度”工作机制；加强对叉车驾驶人员的安全教育、培训和监督管理；按要求组织开展叉车专项应急救援演练，增强从业人员安全意识和应急处置技能。