荆州市某橡塑股份有限公司
“4·20”叉车致人死亡一般事故调查报告
2025年4月20日，位于荆州区川店镇紫荆工业园荆州市某橡塑股份有限公司院内注塑车间门口发生一起叉车事故，造成1人死亡。事故发生后，按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，成立了由荆州市市场监督管理局、荆州市应急管理局、荆州区有关部门和湖北特种设备检验检测研究院荆州分院组成的事故调查组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范以及整改措施建议，形成了如下的调查报告。
一、事故基本情况
2025年4月20日8:00左右，位于荆州区川店镇紫荆工业园紫荆村5组18号的荆州市某橡塑股份有限公司院内注塑车间门口（西门）发生一起叉车事故，造成1人死亡，直接经济损失131万元。
二、事故发生单位及涉事特种设备相关情况
（一）事故发生单位情况
涉事公司有员工14人，为荆州区小微企业。该公司由刘某宜、邱某平两名股东组成，两人系夫妻关系，法定代表人刘某宜负责公司的内勤兼出纳，邱某平负责公司的生产管理并任安全总监，为该公司实际负责人。
（二）涉事特种设备情况
1.基本情况。设备名称：内燃平衡重式叉车（液力）;生产制造单位：浙江杭叉工程机械集团股份有限公司；型号与规格：CPC3DHB-G7；产品编号：110101982；额定起重量：3000kg；自重：4300kg;标准载荷中心距500mm；最大起升高度3000mm。2013年购进，已经使用12年，存在部分零部件老化。
2.使用登记证办理情况。未办理使用登记证。
3.定期检验情况。无首检及定期检验报告。
4.维修保养情况。涉事公司未能提供由浙江杭叉工程机械集团股份有限公司生产产品编号为110101982叉车合格证、维修保养记录。
5.日常使用状况记录。涉事公司未能提供。
（三）涉事叉车司机情况
涉事叉车驾驶人员：鲍某航，2005年9月14日出生，2024年11月进入涉事公司临时从事杂工工作，2025年3月31号与该公司签订劳动合同，4月2号正式上班，岗位为轮胎定型、成形、拆装、轮胎入库等。事发时未取得特种设备作业人员证（叉车司机，项目代号：N1）。
三、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2025年4月20日8:00左右，涉事公司员工鲍某航上班进行搬运作业时，在未取得叉车司机特种设备作业人员证的情况下，驾驶该公司谎称已经报废的杭叉牌叉车（产品编号为110101982），将生产的轮胎从1号车间（成形定型车间）运到2号车间（成品仓库）的过程中，因操作不熟练且叉运的轮胎挡住视线，在途径3号车间（注塑车间）西门门口时，将正蹲在地面整理包装袋的邹某月（该公司注塑车间员工）撞倒并碾压腹部致其死亡。
（二）应急救援过程
事故发生后，该公司涉事员工鲍某航第一时间下车查看，发现有人员被碾压在叉车底部后，迅速大声呼救。8:03左右，该公司员工奚某观听到呼救声赶到现场发现有人被轧后，立即向该公司股东、安全总监（实际负责人）邱某平进行了报告，正在1号车间维修机械的邱某平接报后迅速到达事发现场（距1号车间约75米）组织实施救援。因人员被压叉车底部，邱某平紧急安排持证叉车作业人员邱某福驾驶车牌号为场内鄂D·000**的叉车将涉事叉车抬起实施救援，8:05:57，其安排奚某观拨打120呼叫救护车。8:33:33，120救护车赶到事故现场时邹某月已经死亡，遂联系本市殡仪馆进行善后处置。
（三）事故报告情况
4月20日上午8:10左右，邱某平拨打孙某银（紫荆村离任返聘人员）电话报告事故发生，孙某银赶到事故现场后于8:12向紫荆村村委会副主任李某（分管安全生产工作）报告并拨打110报警。8:40，李某向川店镇应急管理站站长叶某平报告。10:20左右，川店镇、紫荆村两级工作人员陪同亡者家属将亡者遗体送往本市殡仪馆，安抚死者家属，处理善后事宜。当日上午9:12，荆州市市场监督管理局工作人员接到市应急管理局事故转办件后，立即向本局领导进行了报告，并向荆州区市场监督管理局通报了事故转办件相关情况。荆州区市场监督管理局、荆州市市场监督管理局相关工作人员分别于10:28、10:58到达现场初步了解情况，随后荆州市市场监督管理局按规定将事故有关情况分别向市政府和湖北省市场监督管理局进行了初报。
（四）事故善后情况
事故发生后，涉事公司积极主动做好相关善后工作，于4月23日与死者家属达成善后协议，4月26日上午善后工作处理完毕。事故得到有效控制，无次生事故和舆情发生，社会秩序稳定。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者邹某月，1975年10月9日出生，2020年4月1日与涉事公司签订劳动合同，系注塑车间工人。
（二）设备损坏情况。事故未造成设备损坏。
（三）直接经济损失情况。事故直接经济损失131万余元，主要由死者赔偿金及丧葬费用、医疗救护费用组成。
五、事故原因及性质
（一）事故调查情况简要描述
通过现场勘查、调查取证、技术分析、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查方法，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任。
1.事故发生的关键要素。结合事故技术调查分析报告，事故发生的关键要素主要包括以下几方面：
（1）人员。叉车司机无证操作，叉车作业时视线严重受阻仍然冒险作业，缺乏专业技能与安全意识。
（2）设备。设备状态不明，系未经检验、未办理使用登记的叉车。
（3）环境。人行通道未与叉车作业线路有效隔离，且未设置警示标识。
（4）管理。默许员工无证驾驶叉车作业，使用未经检验、未办理使用登记的叉车，现场安全管理缺位。
2.事故现场简图
（二）事故原因
1.直接原因。无证人员鲍某航违规操作叉车作业。该公司员工鲍某航未取得叉车特种设备作业人员证违规驾驶叉车作业，缺乏必要的操作技能和安全意识，加之所叉运货物体积较大形成盲区，在叉车行驶过程中未有效观察周围环境、未鸣笛示警、未及时采取紧急措施。
2.间接原因。
（1）涉事公司安全管理制度落实不到位。该公司安全生产意识薄弱，安全管理能力不足，特种设备使用管理不规范、不严格，未建立特种设备和作业队伍的安全管理体系，未制定特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，未建立规范的特种设备安全技术档案，未开展风险防范和隐患排查治理，未严格落实叉车操作规程，未制定叉车装卸作业操作流程，放纵未取得特种设备作业人员证人员驾驶叉车作业。
（2）涉事公司违法使用未经检验、未办理使用登记的叉车。该公司违法使用技术档案资料缺失，无法申报检验、无法办理使用登记的涉事叉车，在监管部门多次询问涉事叉车下落时均以“已经报废处理”的答复进行搪塞，实际却故意藏匿涉事叉车偷偷使用，无法保证涉事叉车处于正常、安全的状态下运行，存在严重（重大）事故隐患。
（3）涉事公司安全风险管控措施不到位。该公司未按要求开展叉车安全教育和技能培训，未设置叉车路线标识和警示标识，未严格按照“日管控、周排查、月调度”要求开展定期自行检查，未落实对叉车作业区域相关人员的管控，未及时发现和消除行人、车辆共用通道存在人车碰撞的安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起因单位安全管理不到位、人员违规操作造成的特种设备一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）有关单位责任认定及处理建议
1.涉事公司。该公司作为事故叉车的使用单位，特种设备安全管理水平低下，对特种设备使用安全管理认识不清、意识淡薄，未有效履行特种设备安全生产主体责任，未有效制止无证人员违规驾驶叉车；违法使用未经检验、未办理使用登记的叉车，在被责令停止使用待报废的叉车后故意藏匿问题叉车应付检查并继续使用；未按要求开展叉车安全教育和技能培训，未设置叉车路线标识和警示标识，未落实对叉车作业区域相关人员的管控，未及时发现和消除行人、车辆共用通道存在人车碰撞的安全隐患，对事故发生负有主要责任。建议由荆州区市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，对该公司给予行政处罚。
2.荆州区川店镇人民政府。荆州区川店镇人民政府作为属地政府，设有安全生产委员会办公室，负责辖区内企业安全生产监督管理工作。2023年以来，川店镇人民政府共对涉事公司进行过6次安全生产检查（陪同上级领导检查1次），其中2023年春节前和2024年春节前，副镇长叶某2次带队对该公司开展了安全生产大检查；2024年3月6日，党委副书记贺某辉到该公司查看了冻雨受灾情况；2024年5月15日，党委副书记任某带队到该公司开展了安全生产检查；2024年11月，镇领导陪同区委常委王某强到该公司开展了检查走访；2025年春节前，副镇长叶某带队再次对该公司开展了安全生产大检查。川店镇人民政府在开展安全检查中未发现该公司存在未按照企业实际健全安全管理制度、未开展特种设备专项应急救援演练、使用未办证的叉车和无证人员作业等问题。建议责令川店人民政府向荆州区人民政府做出书面检查。
3.荆州区市场监督管理局。荆州区市场监督管理局承担荆州区辖区内的特种设备安全监管工作，内设特种设备安全监察股负责组织实施特种设备常规监督检查、专项监督检查等工作，派出机构川店镇市场监督管理所承担荆州区川店镇辖区内的特种设备安全监管。2023年以来，荆州区市场监督管理局按照省、市市场监管局有关工作部署，每年均组织开展了常规监督检查、叉车专项整治及隐患排查治理等工作。荆州区市场监督管理局川店镇市场监督管理所共检查涉事公司8次（参加镇政府领导带队检查3次），其中2023年春节前，执法人员程某华陪同副镇长叶某对该公司开展安全生产检查，督促提醒其落实特种设备安全主体责任；2023年9月19日，执法人员程某华、徐某对该公司开展特种设备安全检查时，发现该公司存在一新一旧两台叉车（旧叉车为涉事叉车）未检验、未办理使用登记，以及作业人员未办理作业人员证的问题隐患，制发了《特种设备现场安全监督检查记录》要求停止违法行为及时进行整改，发放了特种设备安全宣传资料，并要求负责人邱某平在车辆和人员未取证前不使用叉车；2023年9月28日，执法人员程某华、徐某、严某到奥美泰橡塑公司跟进督办叉车和作业人员有关问题隐患，在该公司厂区内又发现一台8成新的叉车（2023年6月购入后放在江陵县合作企业，2023年9月下旬转移回该公司使用），也未办理使用登记证，遂制作了现场检查笔录，下达了责令改正通知书，要求该公司在2023年10月31日前改正，在未办理使用登记和叉车作业人员未取证前不得使用相关叉车，并于2023年10月9日进行了立案调查；2023年11月21日，执法人员严某根据案件办理的需要，结合该公司请求宽限整改期限的实际，再次来到该公司进行了现场核查，发现已有两台叉车申报检验合格，也已安排人员报名作业人员证考试；2024年春节前，执法人员程某华、徐某陪同副镇长叶某对该公司开展安全生产检查，现场核查了2台已办理使用登记的叉车（发证日期均为2023年11月28日）相关资料以及企业提供的2名作业人员的证件（其中邱某福于2023年12月22日取证，另一人为外聘人员），未发现涉事叉车，遂询问邱某平其告知已将涉事叉车处理；2024年4月左右，执法人员程某华、徐某到该公司核查报废锅炉拆除情况，现场只有2台已办理使用登记的叉车，再次询问涉事叉车的情况，邱某平仍回复已将该叉车处理；2024年10月30日，执法人员张某、程某华、徐某再次到该公司核查报废锅炉拆除情况、督促申报叉车定期检验，并向其发放特种设备安全宣传资料，开展了特种设备安全知识宣贯，现场未发现涉事叉车；2025年春节前，执法人员张某陪同副镇长叶某对该公司开展安全生产检查，现场仅有1台已办理使用登记的叉车，未发现涉事叉车。荆州区市场监管局开展叉车专项整治和隐患排查治理不彻底。荆州区市场监督管理局川店镇市场监督管理所督促涉事公司落实安全生产主体责任不到位，检查中未发现该公司违规使用谎称报废的叉车、未采取有效措施管控报废叉车；未发现无证人员违规驾驶叉车作业、未制定叉车安全管理等制度和开展叉车专项应急救援演练；未督促奥美泰橡塑公司按要求开展叉车安全教育和技能培训。建议责令荆州区市场监管局向荆州区人民政府作出书面检查；责令荆州区市场监管局川店市场监管所向荆州区市场监管局作出书面检查。
（二）事故单位有关人员责任认定及处理建议
1.鲍某航。涉事公司员工，违反操作规程和有关安全规章制度开展叉车作业，驾驶叉车过程中未有效观察周围环境、未鸣笛示警、未及时采取紧急措施，导致1人死亡，造成事故直接经济损失131万元。建议用人单位按照公司制度规定进行处理；其无证驾驶叉车致人死亡的行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
2.邱某平。涉事公司生产管理负责人兼安全总监，未严格履行主要负责人安全责任，贯彻落实特种设备安全法律法规不严格，履行岗位职责不到位。建议由荆州区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条对其实施行政处罚。
（三）属地政府及监管部门有关人员责任认定及处理建议
1.叶某。川店镇人民政府副镇长，分管川店镇安全生产、市场监管等工作。组织相关单位排查未发现涉事公司存在未健全安全管理制度、未开展特种设备专项应急救援演练、使用未办证的叉车和无证人员作业等问题，对本次事故负有监管领导责任。建议荆州区纪委监委对叶某按照干部管理权限和相关责任追究的规定进行处理。
2.张某。荆州区市场监督管理局川店市场监督管理所所长，负责川店镇市场监管全面工作。组织排查检查时未发现涉事公司存在未按照企业实际健全安全管理制度、未开展特种设备专项应急救援演练、使用未办证的叉车和无证人员作业等问题，对本次事故负有监管领导责任。建议荆州区纪委监委对张某按照干部管理权限和相关责任追究的规定进行处理。
3.程某华。荆州区市场监督管理局川店市场监督管理所工作人员，负责川店镇特种设备安全监管工作。开展特种设备安全日常监管、排查检查时发现涉事公司使用无证叉车等问题后，未督促企业完成车辆报废形成整改闭环，对本次事故负有监管责任。建议荆州区纪委监委对程某华按照干部管理权限和相关责任追究的规定进行处理。
（四）其他建议
建议荆州区市场监督管理局监督涉事公司对涉事叉车进行去除功能报废处理；督促涉事公司全面开展安全隐患排查治理工作，完善安全管理制度，加强员工安全培训教育。
七、事故防范以及整改措施建议
（一）进一步压实企业主体责任。荆州市某橡塑股份有限公司要认真汲取此次事故教训，对照事故发生原因，举一反三查漏补缺，建立健全特种设备使用管理制度、操作规程并执行到位；开展全员特种设备安全生产培训教育、应急救援演练，提高员工特种设备安全意识；严格落实特种设备安全生产管理职责，加大现场安全巡查力度，杜绝违章作业行为，及时发现并消除特种设备安全生产事故隐患。
（二）进一步落实属地管理责任。荆州区川店镇人民政府要进一步完善安全生产统筹协调工作机制，将特种设备安全纳入安全生产工作的重要内容进行研究部署，严格按照省、市、区及部门有关要求，落实安全生产工作各项要求。要认真吸取事故教训，组织力量督促指导辖区内企业开展隐患排查整治，有效防范安全风险。
（三）进一步强化部门监管责任。荆州区市场监督管理局要认真吸取事故教训，举一反三开展排查整治，进一步强化辖区内特种设备使用单位安全风险管控和隐患排查治理，加强特种设备规章制度、操作规程的制定和落实情况检查，特别是对企业安全生产制度落实、日常操作的违章行为加大检查和纠正力度。
（四）进一步加强警示宣传教育。各相关单位要深入学习习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，深刻汲取事故教训，加强事故的警示宣传教育，进一步强化特种设备安全生产红线意识和底线思维，严格落实各项监管责任，努力形成特种设备安全齐抓共管长效工作机制，有效防范类似事故发生。
“4·20”叉车致人死亡一般事故调查组
2025年6月30日