漳州盈晟纸业有限公司“8.2”特种设备相关事故调查报告

“8·2”特种设备相关事故调查报告

2020年8月2日06时05分许，漳州盈晟纸业有限公司在实施起重机械吊运作业时，发生一起因索具脱落导致的吊物坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG03—2015）规定，华安县政府成立以华安县市场监管局主要领导为组长，县纪监委、市场监管局、闽台农业开发区管委会等部门相关负责人为副组长，县纪监委、公安局、总工会、应急局、市场监管局等部门相关人员为成员的漳州盈晟纸业有限公司“8·2”特种设备相关事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位概况

1.漳州盈晟纸业有限公司基本情况

漳州盈晟纸业有限公司是事故发生企业，该公司成立于2006年05月11日，统一社会信用代码是：91350600786941645K。注册地址：华安县丰山镇长富片区，法定代表人：吴元育（身份证号：3502211960****151X），经营范围: 化学机械木浆、高档纸及纸板生产，销售自产产品；建筑用石加工。

2.经营情况

漳州盈晟纸业有限公司自有厂房建筑面积约12000平方米，员工约330人，主要生产销往国内的高级瓦楞纸。漳州盈晟纸业有限公司2019年纳税额为人民币5176万元，营业额为人民币49624万元。

3.安全管理情况

漳州盈晟纸业有限公司建立了安全管理机构、安全生产管理制度。

4.事故现场工作人员

事故发生时，现场工作人员有该公司机修林智生、赵朝琛，纸机班班长何天宝、造纸员宋福文和车间主任王隆春。

（二）设备情况

设备名称：通用桥式起重机

设备型号：QE32(25+25)-22.4A6；额定起重量:32吨； 跨距：22.4米。

制造单位：厦门银鹭重工有限公司

出厂日期：2011年4月13日

产品编号：2010S92

操纵方式：手持遥控器（地面操作）

产权单位：漳州盈晟纸业有限公司

使用地点：华安县丰山镇长富片区

该起重机械事故发生前最近一次检验报告检验时间为2020年06月22日，检验报告编号：ZZ2020FQC01566,检验结论为不合格。检验单位：福建省特种设备检验研究院。

三、事故发生经过及应急救援情况

(一）事故发生经过

2020年8月2日6时05分（该时间为监控视频显示时间，漳州盈晟纸业有限公司车间上班时间为24小时三班倒工作制，该时间属于正常上班时间），在华安县丰山镇长富片区，漳州盈晟纸业有限公司在第二高瓦纸厂房内，该公司机修林智生、赵朝琛，纸机班班长何天宝、造纸员宋福文和车间主任王隆春5人一起吊装新导辊更换待维修的磨损导辊，由起重机操作人员何天宝用遥控器操纵起重机向前移动导辊，宋福文和林智生在前负责牵引导辊，赵朝琛负责在预定下卸导辊正下方放置枕木，车间主任王隆春现场陪同，在吊运过程中用两条钢丝绳分别悬挂于导辊两侧进行辅助吊运，将上述一长一短的钢丝绳连接放置于吊钩后水平起吊导辊，导致吊装后的导辊向一侧严重倾斜，当起重机行至预定下卸导辊处因为现场施工需要旋转导辊，在将导辊下卸时，由于钢丝绳不等长，导辊处于倾斜状态，造成两侧受力不均，导致一侧钢丝绳从吊钩中脱出，导辊下坠压到何天宝。

（二）救援情况

事故发生后，附近工作人员立刻拨打110报警和120进行救援，6:40分120医护人员到现场，将何天宝送至中国人民解放军联勤保障部队第九O九医院抢救，由于伤情较重，院方全力救治，仍于2020年8月2日9时至10时许，何天宝被抢救无效宣告死亡。

事故发生后，事故单位及时组织抢救和开展善后处理。华安县市场监督管理局、丰山市场监督管理所于2020年8月2日11时许接到县应急局通报后立即赶赴现场，并联合漳州市市场监督管理局开展初步调查工作。漳州盈晟纸业有限公司与死者家属于2020年8月6日达成赔偿90万元的协议。2020年8月8日，死者何天宝在漳州市殡仪馆火化。

四、事故造成人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

该起事故中，事故造成1人受伤后死亡（遗体已火化），现场设备未损坏，漳州盈晟纸业有限公司一次性赔偿何天宝家属90万元，事故造成直接经济损失约90万元。

事故死亡人员情况：

姓名：何天宝

年龄：36岁

身份证号码：4414231984****5437

籍贯：广东省丰顺县

进入事故单位日期：2012年7月

劳动合同书签定日期：2012年7月

死亡原因：失血性休克、骨盆骨折

火化地点：漳州市殡仪馆

火化证编号：202001210

火化日期：2020年8月8日。

五、现场勘查和技术鉴定情况

（一）现场勘查情况

2020年8月2日11时许，华安县市场监督管理局、丰山市场监管所接到通报后立即赶往现场处置，随后漳州市市场监督管理局、华安县市场监督管理局、福建省特种设备检验研究院漳州分院相关行业专家联合对事故现场进行了勘查，现场经专家讨论，初步认定为特种设备相关事故。

（二）技术鉴定情况

事故技术鉴定报告由福建省特种设备检验研究院出具（见附件）。

六、事故原因及性质

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有:

（一）直接原因

（1）何天宝在利用手持遥控器操作起重机械吊运导辊过程中，使用经检验不合格的起重机械，由于吊装导辊的两条钢丝绳索具不等长，斜吊导辊导致钢丝绳两侧受力不均，将导辊下降落在枕木上时，较长钢丝绳对吊钩拉力逐渐消失，较短索具从吊钩中脱出使导辊一侧瞬间下坠，是导致操作者死亡的直接原因。

（2）未有效的对作业人员进行安全教育和技能培训。事故现场工作人员安全意识薄弱，吊运导辊过程未意识到起重吊装作业风险，何天宝在起重载荷下方操作起重机，导致被坠落的导辊砸到。

（二）间接原因

未严格执行安全技术规范和管理制度。漳州盈晟纸业有限公司安全生产主体责任落实不到位，虽然建立健全安全生产制度，对职工进行了简单的安全教育，起重机械作业时斜吊歪吊，安全管理制度没有落实到位，安全教育培训不到位，未实施有效的作业现场安全监督检查，未开展特种设备事故应急救援演练。在企业安全隐患自查记录中，每次检查都未发现任何问题，安全隐患排查流于形式，没有真正落实安全隐患自查制度，是导致该事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查、取证、分析，根据专家组出具的“事故技术分析报告”。事故调查组认为，该事故是一起起重机械吊物因索具绑挂不当导致吊物坠落发生的事故。根据TSG 03-2015 《特种设备事故报告和调查处理导则》第2.5.1条中规定，“因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故”，不属于特种设备事故，由于该事故所涉及的起重机械在特种设备目录内，故事故调查组认定该事故为特种设备相关事故，属于一般生产安全事故。

七、责任认定及处理建议

（一）对人员的事故责任认定和处理建议

1.何天宝，车间纸机班班长，该起事故的主要责任人，安全意识淡薄，违反操作规程，对事故的发生负有直接责任，但鉴于该责任人已亡故，建议免于追究责任。

2.吴元育，漳州盈晟纸业有限公司主要负责人，履行安全生产主要负责人职责不到位，未能将安全生产主体责任、管理制度落实到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未依法履行职责，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项：对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款。事故调查组建议由华安县市场监督管理局依法对漳州盈晟纸业有限公司主要负责人吴元育，处以上一年年收入百分之三十的罚款。

3.杨福裕、陈国樑、王隆春，分别作为企业安全管理人员、特种设备安全管理人员和事发车间的现场安全管理员，应当发现隐患和何天宝的违章操作行为，但他们安全意识淡薄，没有将安全管理制度落到实处，在何天宝吊装导辊过程中，未能及时发现、制止何天宝的违章操作行为，导致事故发生，建议由漳州盈晟纸业有限公司按公司相关管理规定对三人进行处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.漳州盈晟纸业有限公司，未有效的对作业人员进行安全教育和技能培训，未严格执行安全技术规范和管理制度，对事故的发生负有责任。该公司虽对职工进行了安全教育培训，但教育培训未能深入人心，操作人员安全意识淡漠，违规操作，导致事故发生。

综上所述，事故调查组认为漳州盈晟纸业有限公司对事故的发生负有管理责任，应根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项：“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处以十万元以上二十万元以下罚款。”之规定，对漳州盈晟纸业有限公司进行处罚。因该公司在事故发生后，一是能够立即组织人员进行抢救，对死者家属积极进行安抚赔偿，并得到家属的认可，为社会稳定起到了积极作用。二是该公司对事故的发生深刻反省，积极配合事故调查组调查事故，对安全隐患积极整改到位。事故调查组建议由华安县市场监督管理局依法对该公司处以十二万元罚款。（备注:对该企业使用经检验不合格特种设备的行为，华安县市场监督管理局已于2020年8月7日立案调查。）

2.华安经济开发区管委会，根据《华安县安全生产“党政同责、一岗双责”工作机制》规定，责成华安经济开发区管委会向华安县人民政府作出深刻书面检查，并抄送县安办。

3.华安县市场监督管理局，根据《华安县安全生产“党政同责、一岗双责”工作机制》规定，责成华安县市场监督管理局向华安县人民政府作出深刻书面检查，并抄送县安办。

八、事故预防措施和整改建议

针对此次事故暴露出的问题，相关单位要认真吸取此次事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）漳州盈晟纸业有限公司应加强安全管理制度落实和对作业现场的监督检查，严格执行相关法律法规和公司的各项规章制度，定期对生产设备进行检测和维护保养，加强对从业人员的安全生产教育和培训，及时发现、纠正不安全行为；要树立忧患意识，积极开展特种设备事故应急救援演练；应从这起事故中吸取教训，举一反三，彻底排查、消除公司生产过程中存在的事故隐患，杜绝类似事故的发生。

（二）华安经济开发区管委会、华安县市场监督管理局要切实履行属地管理和行业监管职责，加大安全监管力度，扎实开展隐患排查治理，对不合格特种设备按有关法律法规落实整改，及时消除各类事故隐患，防止类似事故发生。

附件：1.漳州盈晟纸业有限公司“8·2”特种设备相关 事故调查组

2.漳州盈晟纸业有限公司“8·2”事故技术分析

漳州盈晟纸业有限公司“8·2”

特种设备相关事故调查组

2020年9月17日