华润电力（贺州）有限公司“11.27”机械伤害事故调查报告

华润电力(贺州)有限公司“11·27”一般机械伤害事故调查报告

华润电力(贺州)有限公司“11·27”一般机械伤害事故调查组

2025年1月

华润电力(贺州)有限公司

“11·27”一般机械伤害事故调查报告

 

2025年3月19日经县人民政府同意批复，现将华润电力(贺州)有限公司“11·27”一般机械伤害事故调查报告公布，报告内容如下：

2024年11月27日15时40分许，位于贺州市富川瑶族自治县莲山镇华润循环经济园区进厂大道的华润电力（贺州）有限公司内发生一起机械伤害类型一般事故等级的生产安全责任事故，造成1人死亡，直接经济损失158万元。

事故发生后，县委、县政府领导非常重视。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，富川瑶族自治县政府于2024年12月1日成立了华润电力(贺州)有限公司“11.27”机械伤害一般事故调查组(以下简称“事故调查组”)。由县委常委，常务副县长罗华为组长，县政府办公室副主任黄增武、县应急管理局长胡正强、县发展和改革局长朱永平、县经贸局长黎晓周、富川华润示范区管委主任秦永和莲山镇人民政府镇长周海峰等人为副组长，县市场监管局、县公安局、县人社局、县总工会等单位组成的事故调查组，对事故开展全面调查，同时邀请县纪委监委、检察院派员参加，并委托了相关专业领域的专家,对该起事故开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证等方式多方取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。

经调查认定，华润电力(贺州)有限公司“11.27” 一般机械伤害事故是一起因湖南华润电力检修有限公司检修作业人员安全意识淡薄，忽视作业安全而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位的基本概况

该起事故涉及华润电力(贺州)有限公司（以下简称华润电力）、湖南华润电力检修有限公司(以下简称湖南检修)和广西道尔人力资源有限公司贺州分公司(以下简称道尔公司)等企业，其中，华润电力是对#2粗灰库卸湿灰双轴搅拌机进行清灰工作的发包单位，湖南检修是对#2粗灰库卸湿灰双轴搅拌机进行清灰工作的承包单位，道尔公司是死者唐*生的劳务派遣单位。

1.华润电力(贺州)有限公司。法定代表人：彭*民，统一社会信用代码:91451100669719615A，公司类型：有限责任公司(港澳台法人独资)，成立日期:2008年01月11日，注册资本:壹拾柒亿陆仟壹佰叁拾万人民币元整，注册住所:广西贺州市贺州大道32号，经营范围:火电厂2x1000MV超超临界燃煤发电机组项目的建设和经营,电力及该火电厂运营所产生的附属产品的生产和销售(凡涉及许可的项目凭有效经营许可证开展活动);电力供应;工业水生产和供应;压缩空气供应;工业旅游服务;温室气体减排量转让销售;新能源电站建设和运营；工业技术咨询、开发及转让服务;仓储服务;煤炭销售，(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2.湖南华润电力检修有限公司。法定代表人：杨*欣，实际控制人：杨*洲，单位统一社会信用代码:914310815676659194，公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，成立日期：2011年01月06日,注册资本:贰仟肆佰万元整，公司住所:湖南省郴州市资兴市州门司镇波水村，经营范围:许可项目:输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;建设工程施工;特种设备安装改造修理;特种设备检验检测。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门(批准文件或许可证件为准);一般项目:劳务服务(不含劳务派遣);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交底、技术转让、技术推广;普通机械设备安装服务;机械设备租赁;再生资源销售。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)

3.广西道尔人力资源有限公司贺州分公司。法定代表人:陈*妃，统一社会信用代码:91451102677706582P(1-1)，公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期:2008年06月16日,营业期限:2008年06月16日至2027年04月02日;营业场所:贺州市远东江滨华府22号楼1711.1712.17B02室;经营范围:接受母公司委托开展经营活动。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

4.项目合同、安管协议签订情况。

(1)华润电力(贺州)有限公司2022-2024年灰硫系统日常维护检修承包合同。2022年12月30日，华润电力与湖南检修签订《华润电力(贺州)有限公司2022-2024年灰系统日维护检修承包合同》，由湖南检修为华润电力提供的项目检修及与之有关的服务。同时签订了《EHS管理协议书》，明确了双方的安健环责任，就2022-2024年灰硫系统日常维护检修承包服务外包项目中双方人员的健康、安全及设备设施安全稳定运行，防止环境污染等内容达成一致协议。注意事项:在《EHS管理协议书》第二条第（六）点规定：甲方有责任在开工前向乙方提供安全的作业环境。如工作现场附近存在带电、转动、移动设备或有毒有害物质，甲方应向乙方做好安全交底，乙方做好断电、断水、断汽、防止机械转动、防止有害物质泄漏等安全隔离措施后，乙方方能开工。第三条第(一)的第2点规定:乙方必须贯彻执行国家有关安全生产、职业健康、生态环境的法律法规，必须执行甲方EHS相关制度，并制定本项目的安环管理制度;严格执行《电业安全工作规程》《电力建设安全工作规程》《电力设备典型消防规程》等有关规定和甲方安健环规定、制度。第三条第(三)的第4点规定:乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。乙方不得擅自使用与施工无关的设施、设备;不得擅自拆除、变更甲方的防护设施及标志。不得进入非承包范围的生产区域。第三条第(三)的第5点规定:在有危险性的区域内作业、有可能造成火灾、爆炸、触电、中毒、窒息、机械伤害、烧烫伤、高处坠落等可能危及人身安全和设备运行安全等复杂和危险性的工作，乙方应按甲方要求编制三措两案（施工组织措施、技术措施、安全措施、施工方案，对于高风险作业还应编制应急预案，并制定有针对性的安全技术措施计划，经甲方审核同意后在现场认真执行。高风险现场作业时，乙方必须指定至少1名能够胜任的专职安全监护人员进行现场作业监护。第三条第(三)的第7点规定:乙方施工人员在危险区域作业必须经甲方批准,在工作联系人带领下进入该区域作业必须遵守该区域安全规定。作业前双方应共同做好安全措施，不得从事工作票[1]的工作内容和范围外的工作。

(2)湖南华润电力检修有限公司2023-2024年广西区域劳务派遣服务合同。2022年12月30日，湖南检修与道尔公司签订《湖南华润电力检修有限公司2023-2024年广西区域劳务派遣服务合同》；明确道尔公司根据湖南检修经营需要及具体要求向湖南检修派遣合格劳务人员，为湖南检修辅助性、替代性岗位提供劳务。同时签订了《安全协议》，协议约定湖南检修对道尔公司派遣人员安全生产等进行督促检查;湖南检修有责任在开工前审查道尔公司与承包工程项目相对应的营业执照、资格证书和法人代表或委托代理资格证书原件、施工简历和近三年安全施工记录，确定其符合要求，并向道尔公司派遣人员提供安全的作业环境，做好安全交底，一起做好断电、防止机械转动等安全隔离措施后，道尔公司派遣人员方能开工。

(3)广西道尔人力资源有限公司贺州分公司与唐*生签订的劳动合同。2023年01月01日，道尔公司与唐*生签订《劳动合同书》；明确道尔公司将唐*生派遣至湖南华润电力检修有限公司工作，担任检修岗位工作;约定唐*生必须严格遵守国家法律、法规、政策和道尔公司及湖南检修依法制定的规章制度。

5.事故车间及设备情况

（1）事故车间所处位置，如图一。

图一：事故车间所在位置图

（2）灰库系统布置图，如图二。

图二：配电房、控制室与事故发生点位置关系图

（3）双轴搅拌机概况及设备参数

双轴搅拌机的两根搅拌轴上以一定螺旋角及螺距分布多个扇形搅拌叶片，两根轴在箱体中反方向旋转并同时喷水，使粉状物料在箱体内被均匀搅拌加湿，叶片采用耐磨材料制成，减速机采用摆针轮减速机，轴封采用填料密封。

（4）设备结构图设计图，如图三。

5）双轴搅拌机实物图，如图四。

图四：双轴搅拌机实物图及内部构造

（二）事故发生单位安全管理情况

1．华润电力安全管理情况

华润电力成立由企业法人为主任的EHS委员会，根据“三管三必须”的原则，建立EHS保障体系、EHS监督体系、应急组织机构、消防组织机构，成立EHS管理部门，明确各EHS管理体系及组织机构职责。主要负责人和安全管理人员均已取得安全管理资格证书，且在有效期内。华润电力已组织建立健全全员安全生产责任制，开展安全生产标准化建设和安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设。2015年6月30日，被国家能源局南方监管局评定为电力安全生产标准化建设发电企业一级达标企业；2024年5月16日，辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司对华润电力进行电力安全生产标准化建设情况进行评价，编制查评报告，华润电力得分率为91.86%。华润电力组织制定安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施年度安全生产教育和培训计划，按照法规要求足额提取和使用安全生产费用，保证公司安全生产投入有效实施，定期组织开展安全检查和事故隐患排查治理工作，组织开展反违章管理，组织制定并实施公司生产安全事故应急救援预案，按年度应急演练计划实施相应的演练工作，严格执行电力行业事故事件报送规定，及时报送生产安全和信息安全事故事件信息。华润电力2022年12月30日与湖南检修签订《2022-2024年灰硫系统日常维护检修承包合同》和《EHS管理协议书》明确双方的安监职责及项目安全管理等要求。

2.湖南检修安全管理情况

湖南检修任命杨*洲为华润电力项目经理，明确杨*洲为项目安全生产主要负责人，并制定项目经理岗位职责；配备专职安全员林*华，并制定安全员岗位职责；杨*洲取得主要负责人安全管理员资格证书，林*华取得安全管理员资格证书，两人资格证书均在有效期内。湖南检修项目部任命专职安全管理人员，符合《中华人民共和国安全生产法》相关规定。湖南检修已组织建立各级人员EHS责任制，明确项目部各级人员安全职责，建立安健环规章制度和生产安全事故应急预案，执行华润电力相关EHS管理规章制度和操作规程，制定年度培训计划、演练计划并组织实施。未提供2024年度的安全生产投入和使用情况材料，未提供主要负责人和安管人员带队或参与安全检查和隐患排查工作记录，以及安全隐患排查治理工作台账。

（三）事故发生的经过

2024年11月26日

11:00，华润电力设备部除灰脱硫主任室张*坤检查灰库的时候，发现#2粗灰库双轴搅拌机内部全是灰，要求湖南检修灰硫班安排清理，并做好积灰的溯源分析。

17:33，湖南检修灰硫班班长岑*心在 “锅炉团队工作群” 布置第二天主要工作内容，其中包括“灰库双轴搅拌机积灰清理”。

18:49，华润电力设备部张*坤要求湖南检修灰硫班班长岑*心对#2粗灰库双轴搅拌机积灰清理工作提交工作票，岑*心回复明天再提工作票。

2024年11月27日

08:15，湖南检修灰硫班召开班前会，班长岑*心安排唐*生、王*贵、雷*、邓*生等四人对粗灰库双轴搅拌机进行积灰清理工作，指定唐*生为双轴搅拌机清灰工作负责人。布置工作任务时明确提出清灰工作时，作业人员站在双轴搅拌机旁边，通过设备上方观察孔用水管冲水即可。

9:46，湖南检修灰硫班清灰工作负责人唐*生带领邓*生、雷*、王*贵清灰组到达2号粗灰库开始清理#2双轴搅拌机积灰。

监控视频显示10:02，华润电力发电部巡检工黎声概到#2粗灰库巡检。

10:19，湖南检修灰硫班班长*得心接到雷*电话，要求安排拉渣车配合清灰。

10:27，湖南检修灰硫班班长*得心联系拉渣车，告知作业班组10分钟后拉渣车到达。

10:31，湖南检修灰硫班清灰人员发现#2粗灰库双轴搅拌机用水清洗清理不干净，班长岑*心打电话给华润电力发电运行部咨询是否有空配合清理工作，运行部表示早上没空配合清理工作。

10:35,为了快速完成清灰任务，湖南检修灰硫班清灰工作负责人唐*生提出拆除#2灰库双轴搅拌机保护盖板，安排王*贵取来扳手和锤子，唐*生与王*贵、雷*、邓*生在未办理工作票的情况下，于10:37拆开#2灰库双轴搅拌机保护盖板，并抬起放在搅拌器一侧。

10:44，湖南检修灰硫班班长*得心打电话给发电部请求启动#2双轴搅拌机清灰，发电部回告#2双轴搅拌机长期未运行需要测量绝缘合格，暂时无人过去测量绝缘启动电源配合清灰作业。

11:00，湖南检修灰硫班班长岑*心再去到2号灰库检查，发现#2双轴搅拌机上面的防护盖已被拆除，只能在站在输灰槽外面冲洗，冲洗干净后将防护盖恢复。

11:21，湖南检修灰硫班停止作业离开作业现场。

14：58，华润电力发电部巡检唐*林、黎*概到#2粗灰库双轴搅拌机所在楼层开展巡检，发现无人在现场作业，返回一楼灰库配电室检查抽屉开关停电情况、然后到操作室进行测绝缘、绝缘合格后，黎*概、唐*林到一楼灰库配电室（有抽屉式开关）对#2灰库双轴搅拌机送电，之后黎*概到夹层控制室把双轴搅拌机转动双轴搅拌机启动。

15：11，湖南检修灰硫班清灰人员到达#2粗灰库继续对双轴搅拌机开始清灰工作。邓*生打电话给发电运行部咨询是否有空送电配合清灰，运行部表示暂时没空配合清灰。湖南检修班唐*生在清灰过程中为了更方便清灰，就站到#2粗灰库双轴搅拌机内清灰（示意图如图五）。

15:43，华润电力唐*林和黎*概完成绝缘检测合格，黎*概到夹层控制室把双轴搅拌机启动几秒钟，唐*生来不及出来，被搅进搅拌器。（湖南检修清灰工作从15:11开始，在华润电力巡检工作中检测绝缘到供电的期间都在进行）

 

 

 

 

 

图五：唐*生站在双轴搅拌机内示意图

（四）事故现场情况

该起事故发生在华润电力2号粗灰库2层，该层分别在1号、2号、3号灰库对应位置设置#1、#2、#3个双轴搅拌机，事故地点为#2双轴搅拌机区域，#2双轴搅拌机处于冷备用状态[2]。

灰库配电室位于3号灰库左侧一楼，双轴搅拌机电气控制箱位于2号灰库1层与2层间的夹层内。事故发生时，唐*生打开#2双轴搅拌机上部防护盖板，站在#2双轴搅拌机内轴上作业，设备运行时将其卷入。

（五）人员伤亡情况

本次事故造成死亡1人，无重伤和轻伤人员。

表1事故伤亡人员名单

（六）其他情况

1.事故发生时气象及自然条件情况：

事故发生当天天气阴转多云，东北风3级，温度10-20℃。

2.环境以及舆论关注热点：

本起事故发生后未造成环境污染和社会舆论关注热点，未造成群体性治安事件。

3.其他需要说明的情况：

（1）《GB26860-2011电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》第7.3.4.6条款规定：“事故紧急处理、程序操作、拉合断路器（开关）的单一操作，可不填用操作票[3]。” 根据该国家强制标准规定，华润电力#2双轴搅拌机控制箱开关为单一操作，拉合#2双轴搅拌机控制箱开关，可不用开操作票。

（2）湖南检修提供的在用工作票管理制度为华润电力鲤鱼江有限公司企业标准《工作票管理制度》，该制度4.2.1条款规定：“属于下列情况之一者，必须使用热机第一种工作票：1）需要将生产设备、系统停止运行或退出备用；2）需要将生产设备、系统隔离做安措。”4.2.2条款规定：“2）不需将生产设备或系统停止运行、退出备用或隔离做安措，但需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取措施。” 根据湖南检修使用的企业标准规定，湖南检修组织对#2粗灰库双轴搅拌机进行清灰作业活动，应申请办理工作票。

（3）经调查了解，湖南检修灰硫班班长岑*心未办理作业票的原因，主要是考虑到布置清灰作业任务时，要求作业人员只需通过#2双轴搅拌机观察孔用水管注水清洗即可（该项工作要求在清灰作业人员沟通和笔录中得到验证），岑得心评估该项工作安全风险低，作业时间短，故未办理工作票。根据参与作业的湖南检修灰硫班清灰作业人员雷*、王*贵、邓*生讲述清灰作业流程为：待拉渣车到位后，启动双轴搅拌机，作业人员站在双轴搅拌机侧边，通过双轴搅拌机上方的观察孔用水管向双轴搅拌机内注水，搅拌机内湿灰在叶片和重力的推动下流入拉渣车，不需要打开双轴搅拌机防护盖。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，华润电力和湖南检修的现场工作人员第一时间电话通知各自公司领导，拨打120急救电话、110报警电话，及时启动应急救援预案，开展救援工作。各单位有关人员迅速组织应急抢救，并将事故发生情况上报到县人民政府。莲山镇人民政府、公安局、应急管理局等部门和单位于15时50分左右到达事故现场，参与事故救援工作。华润电力、湖南检修、道尔公司相关负责人赶到现场，协助现场管理人员对死者家属和相关人员进行安抚，确保他们情绪稳定。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，华润电力和湖南检修的现场工作人员第一时间电话通知各自公司领导，拨打120急救电话、110报警电话，及时启动应急救援预案，开展救援工作，各单位有关人员迅速赶到现场组织应急抢救，并将事故发生情况上报到县人民政府。莲山镇人民政府、公安局、应急管理局等部门和单位于15时50分左右到达事故现场，参与事故救援工作。16时22分，120医护人员到达事故现场，确认唐*生已无生命体征。华润电力指示湖南检修立即安排人员进行下一步救援工作，湖南检修项目经理安排现场救援人员用氧割设备开展破轴将亡者取出#2双轴搅拌机。18:59，富川人民医院将逝者移除转移，现场救援结束。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况

2024年11月27日16时22分，120医护人员到达事故现场，确认唐*生已无生命体征。

2.善后情况

事故发生后，华润电力、湖南检修、道尔公司积极安抚死者唐*生家属并协调赔偿事宜。2024年11月28日，湖南检修、道尔公司与死者唐*生家属签订《工亡赔偿协议书》。目前，死者家属情绪稳定。

三、事故原因分析和事故性质认定

经询问、查阅资料、调查取证和专家分析论证。2024年11月26日华润电力设备部张毓坤要求湖南检修灰硫班对#2粗灰库双轴搅拌机进行清灰，并在工作群里要求办理工作票，灰硫班班长岑得心在群里回复明天再办。11月27日上午，岑得心认为清灰工作只是从搅拌机观察孔用水冲洗，作业简单不需要办理工作票，就口头指派唐*生为清灰作业工作负责人，工作班成员有雷*、王*贵、邓*生等3人。在工作过程中，为了方便清理，唐*生在未办理工作票的情况下擅自拆除#2双轴搅拌机设备防护装置（即搅拌机的上盖板），让重大风险完全暴露在失控状态。由于唐*生没有辩识到该风险，工作时唐*生站在搅拌机内，工作班成员均提出不要站在搅拌机内作业，唐*生未听从劝阻。在搅拌机启动时，唐*生来不及撤出，被卷入导致死亡事故发生。

（一）直接原因

唐*生安全意识淡薄，风险辨识能力差，忽视作业安全，无视工作票制度，擅自扩大工作内容（擅自拆除设备安全防护设施并进入搅拌机内部清理），不听从班组成员劝阻，进入待启动状态的搅拌机内部危险区域，设备启动来不及撤出，导致事故发生。

（二）间接原因

湖南检修未有效落实电力安全工作规程，未有效执行EHS管理协议及相关制度，未按要求办理工作票及落实安全措施；教育培训效果差，工作人员未有效掌握检修工艺、未有效辨识变更检修工艺风险和无票工作后果的严重性；现场监管机制运行失效，未及时发现现场违章行为并有效制止。

（三）事故性质认定

经过对事故原因的分析，该事故是一起因唐*生安全意识淡薄，忽视作业安全而导致的事故。经调查认定，湖南华润电力检修有限公司“11.27”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

事故暴露出湖南检修作业人员红线意识薄弱，缺乏底线思维。《华润电力安全生产高压线》第10条明确规定“无票（工作票、操作票等）作业或擅自扩大工作范围”，且“两票三制”制度是电力行业从长期的生产运行中总结出来的安全工作制度，主要为防止电气事故和误操作。现场作业人员忽视安全、忽视制度，擅自扩大作业范围且不办理工作票，进入危险区域作业。

对相关方人员失管失察，未能及时发现和制止灰硫班作业人员无票工作。灰硫班人员安全意识淡薄，安全管理不到位，未严格执行工作票制度，“三违”现象习以为常。在问询笔录中发现，多数人认为清灰工作不需要办理工作票，但在2024年01月24日灰硫班培训记录的附件--《工作票管理制度》的4.2.1和4.2.2都指向清灰工作必须办理工作票，可见安全教育走过场、流于形式。11月27日清灰工作班人员无风险辨识能力，在作业过程中随意扩大工作内容，未办理工作票，擅自拆除#2双轴搅拌机设备防护装置，进入#2双轴搅拌机内危险区域作业。

湖南检修公司的安全生产保证体系和监督体系存在“虚转”“空转”“上热中温下冷”的突出问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.湖南华润电力检修有限公司。任命项目经理和专职安全管理人员，符合《中华人民共和国安全生产法》相关规定。已组织建立各级人员EHS责任制，明确项目部各级人员安全职责；建立安健环规章制度和生产安全事故应急预案；有执行华润电力相关EHS管理规章制度和操作规程相关佐证资料；制定年度培训计划、演练计划并组织实施。但在落实安全生产责任制、安全教育培训以及承包的项目作业现场安全管理均不到位,体现在灰硫机务班组虽开展多轮安全培训，但本次工作仍然违反工作票制度，触碰了华润电力“十五条高压线”之十条(见附件)，可见教育培训效果欠佳。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款之规定，对事故负有责任。建议由县应急管理局按照相关规定处理。

2.广西道尔人力资源有限公司贺州分公司。没有对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。建议广西道尔人力资源有限公司贺州分公司向其政府主管部门作检讨。

3.华润电力(贺州)有限公司。建立健全了安全生产责任制和各项安全生产监督管理制度及操作规程并通过安全生产标准化认证；设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员；安全生产资金的投入使用有佐证资料；定期组织了安全教育培训和安全检查；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，定期组织安全检查和事故隐患自查自纠，多次开展风险辨识、明确风险等级和管控措施，排查整治风险隐患；编制了安全生产应急预案并定期开展各类演练；对湖南华润电力检修有限公司等分包单位开出多封安全生产违规考核通报；与湖南华润电力检修有限公司签订了《EHS管理协议》、《疏硫项目日常维护、保养安健环交底》，明确了各自的安全生产管理职责、现场存在的风险和安全注意事项，督促分包单位落实安全管理职责；按照《EHS管理协议》要求施工单位落实，已履行了业主单位的安全管理职责，建议不予处罚。

(二)对事故责任人的责任认定及处理建议

1.唐*生，湖南华润电力检修有限公司检修工人，安全意识淡薄，违规操作，违反《电业安全工作规程》第1部分“热力和机械”有关规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。

2.杨江洲，湖南华润电力检修有限公司在华润电力(贺州)有限公司项目部负责人。作为项目的安全第一责任人，在落实安全生产责任制方面，教育培训方面，现场管理方面履职不到位。履行企业安全生产主要负责人职责不到位，未对被派遣劳动者进行有效的安全生产教育和培训。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第五条、第二十一条第（一）（三）项之规定，对事故负有领导责任。建议移送公安机关侦查是否构成犯罪，构成犯罪的依照刑法有关规定追究刑事责任；如不构成犯罪，由县应急管理局按照相关规定处理。

3.陈琨，湖南华润电力检修有限公司在华润电力(贺州)有限公司2022-2024年灰硫系统日常维护检修承包合同项目经理。作为标段项目经理，在落实安全生产责任制方面，教育培训方面，现场管理方面履职不到位。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定，对事故的发生负分管领导责任，建议由县应急管理局按照相关规定处理。

4.岑得心，湖南华润电力检修有限公司检修班班长,班组管理不到位，“两票”制度认识不足，对本班组成员教育培训不到位，对现场作业监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条和第五十七条之规定，对事故发生负有班组管理责任,建议由县应急管理局按照相关规定处理。

5.林树华，湖南华润电力检修有限公司专职安全管理员。协助本单位项目主要负责人履行安全生产管理职责不到位，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款之规定，对事故负有管理责任,建议由县应急管理局按照相关规定处理。

六、事故主要教训

要坚持“人民至上、生命至上”理念，深刻吸取事故惨痛教训，扎实有效开展安全生产治本攻坚三年行动，压紧压实检修全过程、各环节安全生产责任，持续开展反“三违”专项行动，不折不扣推动各项安全生产措施末端落实;推进双重预防机制建设，提高作业人员风险辨识和隐患排查能力，切实将风险分级管控和隐患排查治理贯彻落实到各程序、各环节，特别是“两票三制”落实，严厉打击无票作业行为，对严重违章零容忍、重处罚;强化外包安全管理，加强外包工程、外来队伍、外协人员准入把关，要将“三外”相关方单位和人员纳入本企业安全生产管理体系，实行统一标准、统一管理、统一考核，加强对相关方人员的教育培训和技术交底，提升相关方单位和人员的安全生产意识、技能水平，切实守牢安全生产红线，防止同类事故发生。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：

(一）湖南华润电力检修有限公司，要认真吸取教训，举一反三，根据《中华人民共和国安全生产法》的要求及签订的《安全协议》约定的安全责任落实本单位的安全责任，加强对作业现场的安全管理，及时检查承包项目的安全生产工作并及时消除外包作业人员擅自改变作业方式的生产安全事故隐患；强化安全教育培训，通过班前教育、日常警示教育培训等形式努力提高外包作业人员的安全生产意识，确保外包作业人员严格执行《电业安全工作规程》《电力建设安全工作规程》《电力设备典型消防规程》等有关规定，杜绝习惯性“三违”，防止类似生产安全事故发生。

(二）华润电力（贺州）有限公司，要着力提升企业本质安全，不断完善检修、送电等有关工作制度，进一步摸排易发生事故作业面（点）监控死角，完善监控设施设备，加强对检修工作和设备的管控，及时发现消除作业人员违规操作的生产安全事故隐患，强化外包作业人员安全生产建议，提升作业人员安全生产意识，严格执行《电业安全工作规程》《电力建设安全工作规程》《电力设备典型消防规程》等有关规定，杜绝习惯性“三违”，防止类似生产安全事故发生。

（三）广西道尔人力资源有限公司贺州分公司，对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

（四）县发展和改革局，要落实行业安全监管主体责任，认真落实安全生产“一岗双责”制度，做到“管行业必须管安全”。今后要加强对所管辖的企业安全生产监督检查巡查工作力度，严格落实安全生产行业监管巡查责任；对巡查检查发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患，尽到监管部门的行政监管责任。县发展和改革局要针对本次发生的事故举一反三，及时对全县电力行业进行一次安全生产大排查，并把排查情况报县应急委办。

（五）富川华润示范区管委，要监督检查园区内各企业单位贯彻执行国家相关安全生产法律、法规和规章制度情况；协助有关部门对园区企业的安全生产监督管理。

八、调查组成员情况

表3 事故调查组人员名单

九、附件

（一）湖南检修灰硫班2024年11月27日班前会记录。

（二）《关于发布华润电力广西公司2024年度工作票三种人资格名单的通知》及唐*生列入工作票负责人的截图。

（三）《华润电力安全生产高压线》

（四）事故直接经济损失明细。

（五）现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录。

（六）有关资料复印件。

 

 

富川瑶族自治县“11.27”华润电力（贺州）

有限公司机械伤害事故调查组

2025年3 月11日

[1] 根据GB26860-2011《电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》5.1.2工作票是准许在电气设备上工作的书面安全要求之一，可包含编号、工作地点、工作内容、计划工作时间、工作许可时间、工作终结时间、停电范围和安全措施，以及工作票签发人、工作许可人、工作负责人和工作班成员等内容。

 

[2] 根据华润电力（贺州）有限公司企业标准《C12-0111101A工作票、操作票管理标准》3.33冷备用状态：设备的刀闸及开关均在断开位置，相应保护退出运行（属中调、总调所辖的调度范围内保护，按中调、总调令执行）

[3]GB26860-2011电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分7.3.4.1操作票是操作前填写操作内容和顺序的规范化票式，可包含编号、操作任务、操作顺序、操作时间，以及操作人或监护人签名等。