2024年11月25日10时40分许，永丰县智云货物装卸服务部发生一起叉车事故，造成1人死亡。
吉安市人民政府办公室依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关法律法规规章、安全技术规范的规定，下发《关于成立永丰县智云货物装卸服务部11·25叉车一般事故调查组的通知》（吉府办函〔2024〕64号），成立了永丰县智云货物装卸服务部11·25叉车一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市市场监管局牵头，市应急管理局、市总工会、市公安局、市特种设备监督检验中心等部门组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
2024年11月25日10时40分许，吉安市永丰县智云货物装卸服务部发生了一起叉车作业过程中货物倾倒致人受伤，后经送医医治无效，于2024年11月30日上午11时15分死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失人民币89.86万元。
二、事故发生单位以及设备概况
（一）事故发生单位概况
永丰县智云货物装卸服务部位于吉安市永丰县抚八路恩江渠旁，类型为个体工商户，经营者苏某云，注册日期为2018年09月14日，统一社会信用代码为92360825MA384TCK0T。经营范围为货物装卸服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故作业人员及持证情况
宋某明，男，汉族，1980年2月18日出生，身份证号为362425***********X，江西省永丰县人，永丰县玖运货运有限公司员工，未取得从事叉车作业所需的特种设备作业人员资格证。
（三）事故发生单位安全管理情况
永丰县智云货物装卸服务部为个体工商户，经营者为苏某云。该服务部建立了特种设备安全技术档案，制定了场车安全总监职责、场车安全员守则、场车安全风险管控清单、特种设备使用安全风险“日管控、周排查、月调度”等相关管理制度；聘用了叉车作业持证人员杨某明，叉车司机证书编号为：362425***********3，有效期为2023年6月至2027年5月。
（四）事故设备具体情况
事故叉车为内燃平衡重式叉车，制造单位为龙工（江西）机械有限公司，制造许可证编号TS2510A12-2026，2023年12月31日生产出厂的一台型号为CPC,产品编号OD8113066P4144573，设备代码：511010A12202344573，额定起重量：3000KG，自重：4274KG，载荷中心距：500mm,最大行驶速度：18.5km/h，门架形式：二级门架，空载最大起升高度：4000mm，特种设备型式试验合格证号No. TSX511003******242。2024年5月5日，永丰县智云货物装卸服务部购买该叉车；2024年5月13日，该叉车经吉安市特种设备监督检验中心检验，检验结论为合格，7月1日办理了特种设备使用登记证。
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故发生过程
2024年11月25日上午09时27分，兰某斌（死者）通过询问永丰县智云货物装卸服务部工作人员王某红，了解该服务部有货物运送需求。10时30分许，兰某斌驾驶个人所有的赣D52737轻型厢式货车到该服务部院内装货，王某红将一张需送往瑶田镇的800KG的玻璃货物送货单和一张需送往藤田镇的两个配件送货单交给兰某斌。因玻璃货物大且重，需要用叉车搬运上车，但该服务部叉车司机杨某明出去送货，不在现场；兰某斌要求王某红找隔壁永丰县玖运货运有限公司员工宋某明来驾驶叉车帮忙装货上车。上午10时40分，兰某斌指挥叉车司机宋某明驾驶叉车将重量约800KG的玻璃货物放进货车车厢，宋某明操作叉车将两个货叉并拢，将货叉插入装载玻璃货物的铁架孔内，在起升货叉的过程中，货物重心发生变化导致玻璃货物发生倾倒，兰某斌便用双手顶撑玻璃货物，欲将其扶正。因货物重量太大，超过人体支撑极限，玻璃货物将兰某斌压倒受伤。
（二）应急处置情况
事故发生后，永丰县智云货物装卸服务部王某红等现场人员立即把玻璃货物抬起，王某红立即拨打了120急救电话，医护人员将兰某斌送往永丰县中医院进行抢救，当天下午转至南昌大学第一附属医院（象湖院区）；2024年11月30日上午11时15分，经南昌大学第一附属医院（象湖院区）抢救无效，兰某斌死亡。
（三）善后处理情况
2024年12月4日下午，经永丰县恩江镇人民调解委员会调解，事故单位及相关人员和死者家属签订了《人民调解协议书》，赔付款已于2024年12月31日全部赔付到位。
（四）事故报告情况
事故发生后，永丰县智云货物装卸服务部王某红拨打了110报警，永丰县恩江镇派出所立即出警，对现场相关人员进行了询问，排除他杀。12月2日，恩江镇派出所向恩江镇人民政府报送了《关于兰某斌因意外事故死亡问题引发重大矛盾纠纷的预警提示函》（2024年第0207号），恩江镇人民政府党委委员、政法委员陈武兵收到《预警提示函》后，参与赔偿调解，但因其对生产安全事故认识不足，认为该事故是一起人身意外伤害事故，未向恩江镇党委、政府相关领导和县直相关部门报告，存在未按规定及时上报事故信息的问题。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）伤亡人员情况
兰某斌，男，畲族、1977年5月20日出生，身份证号为362425***********2，家庭住址为江西省吉安市永丰县上固乡汉下村前后岭自然村5号，系货车司机，在事故中死亡。
（二）设备损坏情况
事故未造成设备损坏。
（三）直接经济损失情况
直接经济损失89.86万元。
五、事故原因以及性质认定
事故调查组对永丰县智云货物装卸服务部苏某云、王某红、叉车作业人员宋某明、事故现场见证人员、恩江镇人民政府、永丰县应急管理局、永丰县市场监督管理局和永丰县交通运输局等相关职能部门相关人员进行了询问，查阅了相关设备资料台账和事故单位安全主体责任落实情况，调取了事发时监控视频和现场勘察后，认为本次事故原因如下：
（一）直接原因
永丰县智云货物装卸服务部使用无证人员宋某明操作叉车，违章作业，使货物未处于门架中心，导致货物重心不稳以及货车司机兰某斌安全意识淡薄，未与正在作业的叉车保持安全距离，且双手顶撑玻璃重物是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
永丰县智云货物装卸服务部安全管理缺失，该服务部经营者、安全管理人员安全意识缺失，对安全生产工作疏于管理，叉车司机违反叉车使用要求，对外来人员无相应的安全管控措施是导致事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查组认定，这是一起生产安全责任事故，属于特种设备事故，等级为一般事故。
六、责任认定以及处理建议
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.兰某斌，货车司机，安全意识淡薄，未与正在作业的叉车保持安全距离，双手顶撑玻璃重物，对本起事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
2.苏某云，永丰县智云货物装卸服务部经营者，履行安全生产工作职责不到位，未认真督促检查本单位的安全生产工作，督促检查安全生产工作不力，对本起事故的发生负有领导责任。建议由吉安市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全
法》第九十一条第（一）项［1］的规定予以行政处罚。
3.宋某明，永丰县玖运货运有限公司员工，系永丰县智云货物装卸服务部临时请来帮忙，无证操作叉车，对本次事故负次要责任，已承担相应的民事责任。建议由永丰县玖运货运有限公司按照公司管理规定对其进行处理，处理情况报永丰县市场监督管理局备案。
（二）对事故单位的责任认定及处理建议
永丰县智云货物装卸服务部安全生产主体责任未严格落实，安全意识淡薄，安全管理不规范，特种设备安全生产规章制度不健全，风险管控和隐患排查不到位，该服务部经营者、安全管理人员对特种设备疏于管理；落实叉车司机持证上岗规定不严，使用无证叉车操作人员；叉车钥匙及司机权限读卡器无专人管理、任意驾驶操作；对外来人员无相应的安全管理措施，对本起事故承担主要责任。建议由吉安市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项[2]的规定对永丰县智云货物装卸服务部予以行政处罚；同时，对永丰县智云货物装卸服务部存在的使用无证人员操作叉车等行为，建议由永丰县市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条第（二）项[3]的规定对永丰县智云货物装卸服务部下达《特种设备安全监察指令书》，责令限期改正。
（三）对属地党委（政府）及相关人员的处理建议
1.恩江镇党委（政府）安全生产“党政同责、一岗双责”责任落实不到位，组织学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规不够深入，部分班子成员对生产安全事故判定及事故上报规定不熟悉。建议永丰县恩江镇党委（政府）向永丰县党委（政府）作出深刻书面检查。
2.对于在事故调查过程中发现恩江镇党委党委委员、政法委员陈武兵存在未按规定及时上报事故信息的问题。建议由永丰县纪委监委进行处理。
七、事故防范以及整改措施
（一）永丰县智云货物装卸服务部要认真吸取这起事故的沉痛教训，切实落实安全生产主体责任。加强风险管控和隐患排查，强化从业人员的安全教育培训，提高员工的安全生产意识；同时，要严格执行操作规程和各项安全管理制度，严格落实特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定要求，及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反安全操作规程的行为，强化安全管理，切实提高安全生产管理水平，预防安全事故发生。
（二）永丰县市场监管部门要认真吸取此起事故的教训，组织开展一次场（厂）内专用机动车辆安全专项检查，加强对场（厂）内专用机动车辆使用单位的安全警示教育，加大隐患排查和督促整改力度，严厉打击作业人员无证上岗等违法违规行为，全面治理安全隐患，切实防止类似事故的发生。
（三）永丰县人民政府以及相关职能部门要全面深入系统学习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，切实履行安全生产属地管理职责，积极做好突发事件应急管理工作，督促企业切实加强安全生产管理和事故预防工作。
永丰县智云货物装卸服务部“11·25”
叉车一般事故调查组
2025年2月18日
备注：[1] 《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条：对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款；（二）发生较大事故，处上一年年收入百分之四十的罚款；（三）发生重大事故，处上一年年收入百分之六十的罚款。
[2]《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条:发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款；（二）发生较大事故，处二十万元以上五十万元以下罚款；（三）发生重大事故，处五十万元以上二百万元以下罚款。
[3]《中华人民共和国特种设备安全法》第八十六条 违反本法规定，特种设备生产、经营、使用单位有下列情形之一的，责令限期改正；逾期未改正的，-责令停止使用有关特种设备或者停产停业整顿，处一万元以上五万元以下罚款：（一）未配备具有相应资格的特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员的；（二）使用未取得相应资格的人员从事特种设备安全管理、检测和作业的；（三）未对特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员进行安全教育和技能培训的。