西山区“5·15一般叉车碰撞事故调查组
2025年7月31日
一、事故基本情况
2025年5月15日15时39分许，昆明市西山区海口工业园昆明云盘山农牧科技有限公司厂区中和车间发生一起叉车碰撞事故，事故造成1人死亡，直接经济损失150万元。
2025年6月3日，按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的规定，经昆明市人民政府批准，成立由昆明市市场监督管理局牵头，昆明市应急管理局、昆明市总工会、昆明市公安局、西山区人民政府等单位组成的西山区“5·15”一般叉车碰撞事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请3名专家参与事故技术调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、视频分析、检测鉴定等工作，查清了事故原因、事发经过、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位存在的问题，提出了有关单位和人员责任认定、处理意见、事故防范和整改措施建议。
事故调查组调查认定：云南省昆明市西山区“5·15”一般叉车碰撞事故，是一起由于叉车司机违规操作，叉车使用管理单位特种设备安全主体责任未落实导致的一般特种设备责任事故。
二、事故发生单位、相关单位及设备概况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.昆明云盘山农牧科技有限公司
自然人投资或控股有限责任公司，为事故叉车使用单位、事故叉车驾驶员实际管理单位、事故受害者（杨某）雇主单位。统一社会信用代码：91530112697972335L，法定代表人：左娟，注册地址：昆明市西山区海口工业园区管委会办公楼一楼13号，经营范围：磷酸氢钙、磷酸二氢钙、肥料级磷酸氢钙及副产品（白肥）的生产、销售等。
2.西山区双隆装卸搬运服务经营部
个体工商户，为事故肇事司机的雇主单位，统一社会信用代码：92530112MACDCF7606，经营者：陈丹，地址：云南省昆明市西山区海口街道办事处青鱼社区居委会小海口，经营范围：装卸搬运，劳务服务（不含劳务派遣）；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）。
3.其他需要说明的情况
昆明云盘山农牧科技有限公司与西山区双隆装卸搬运服务经营部签定有《劳务外包合同》《劳务安全协议》，双方约定：由西山区双隆装卸搬运服务经营部承包昆明云盘山农牧科技有限公司的“饲料级磷酸氢钙产品的装包搬运业务项目”，西山区双隆装卸搬运服务经营部名为项目承接，实则派遣劳务人员由昆明云盘山农牧科技有限公司安排从事特种设备（叉车）作业、现场安全管理、产品包装等生产活动。
西山区双隆装卸搬运服务经营部于2023年成立以来，只承接昆明云盘山农牧科技有限公司的工作，两家单位办公、生产地址一致。西山区双隆装卸搬运服务经营部所有人员均由昆明云盘山农牧科技有限公司直接管理，包括管理人员的任命、调动，作业人员的岗位调整、日常管理，以及作业人员的《特种设备安全管理和作业人员证》的管理等。
（二）事故设备概况
事故叉车由龙工（上海）叉车有限公司制造，制造日期：2019年12 月23日。产品名称：内燃平衡重式叉车，型号：CPC，额定起重量：3000kg，空载最大起升高度：3000mm，出厂编号：319030623176，车牌号：场内云A·01553。使用单位：昆明云盘山农牧科技有限公司。使用登记日期：2022年1月19日，使用登记编号：车11滇A01571（20）。登记机关：西山区市场监督管理局。2025年4月23日由云南省特种设备安全检测研究院进行定期检验，报告编号：Y（SY）-CCDJ-202504-1299，检验结论：合格，检验有效期至2027年3月。
三、事故发生过程以及应急救援情况
（一）事故发生经过
经查看事发时监控视频及询问调查等，还原了事故发生经过：
2025年5月15日，西山区双隆装卸搬运服务经营部道泽燕上早班（早8:20至16:20），道泽燕当天的工作是驾驶叉车从中和车间运载包装好的饲料级磷酸氢钙至车间库房6号货位存放，其后驾驶叉车返回中和车间继续运载，每次运载40包饲料级磷酸氢钙。5月15日15时39分许，道泽燕驾驶叉车（车牌号：场内云A·01553）工作，叉车运载40包饲料级磷酸氢钙，在货物造成驾驶员视线受阻且无人指挥的情况下正向行驶前往成品库房，行驶至成品仓库货物装卸区6号货位附近时，叉车货叉前部撞倒了正在库房作业的发货员杨某。同一车间里正在驾驶另一辆叉车作业的刘庭波看到后立马停车边跑过去边提醒制止，道泽燕听到后向后倒车约0.5米，随后下车查看，杨某倒地昏迷。
（二）事故应急处置情况
1.事故单位信息接报及处置情况
2025年5月15日15时39分许，正在车间巡查的昆明云盘山农牧科技有限公司生产部经理梁开成听见前方有工人喧闹，随即赶到事发现场。15时42分许，梁开成拨打了120电话。16时10分许，120急救人员到达现场进行现场急救。16时32分许，120急救车离开现场，将杨某送往昆钢医院进行抢救。16时37分许，昆明云盘山农牧科技有限公司将情况报告西山区海口产业园区管委会、西山区应急管理局、西山区市场监督管理局及西山区公安局海口派出所。18时21分许，杨某在昆钢医院经抢救无效死亡。
2.政府部门应急处置情况
2025年5月15日16时37分许，西山区市场监督管理局、西山区应急管理局、西山区公安局海口派出所先后接到昆明云盘山农牧科技有限公司报告后，立即派员第一时间赶赴现场开展调查处置工作。西山区市场监督管理局执法人员到达现场后，按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，下达《特种设备安全监察指令书》及《实施行政强制措施决定书》，对涉事叉车进行查封。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
此次事故造成1人死亡，未造成设备损坏，直接经济损失150万元。
五、事故原因及性质认定
（一）直接原因
道泽燕在《特种设备安全管理和作业人员证》被撤销的情况下，违反安全技术规程操作叉车。1.道泽燕对2024年西山区“1.9”叉车事故负有责任，已被依法吊销《特种设备安全管理和作业人员证》；2.道泽燕在驾驶叉车运载磷酸氢钙过程中，在叉车货物造成其驾驶视线受阻时，未采取“倒车低速行驶或者在专人指挥下低速行驶”的方式驾驶叉车，在无专人指挥的情况下，正向驾驶叉车前行，未看见正在成品仓库货物装卸区6号位附近作业的杨某，将其撞倒导致其死亡。其行为违反《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022），以及昆明云盘山农牧科技有限公司《叉车安全操作规程》的规定。
（二）间接原因
1.昆明云盘山农牧科技有限公司特种设备作业现场安全管理混乱。①生产部经理梁开成安排被撤销作业人员证的道泽燕继续操作叉车。②风险隐患排查治理不到位，叉车作业现场长期存在叉车司机违章操作的情况。③公司仅任命1名场车安全员，事故发生时，该安全员不在现场。
2.昆明云盘山农牧科技有限公司特种设备安全主体责任不落实。①左娟作为公司法定代表人，没有履行公司主要负责人安全职责。②安全生产第一责任人任陪江没有认真组织落实单位安全生产规章制度和操作规程。③公司安全生产管理制度流于形式，未严格落实本单位叉车安全使用管理工作。④特种设备安全总监没有严格履行安全管理职责，对叉车安全使用的培训教育不足，对本单位叉车使用安全管理工作的监督检查不到位。⑤未按《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》逐台明确负责的场车安全员，任命的场车安全员未履行工作职责。
3.西山区双隆装卸搬运服务经营部不具备安全生产条件，未经许可从事劳务派遣活动。①经营部未设置安全生产管理机构，未建立全员安全生产责任制，未建立并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未设立安全生产管理人员，不具备安全生产条件。②经营部在未取得《劳务派遣经营许可证》的情况下，以项目承接为名，从事劳务派遣业务，向昆明云盘山农牧科技有限公司提供劳务派遣人员。
（三）事故性质
经事故调查组认定，云南省昆明市西山区“5·15”一般叉车碰撞事故，属于特种设备一般责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）建议移送司法机关处理的责任人员
道泽燕，西山区双隆装卸搬运服务经营部氢钙包装工，肇事叉车驾驶员，氢钙包装工人，负责对饲料级磷酸氢钙产品按要求（规格、数量）进行装包作业。
存在问题：①在被撤销《特种设备安全管理和作业人员证》的情况下，由梁开成安排继续从事叉车作业。②在运载货物造成司机视线受阻时，违反《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》和公司《叉车安全操作规程》的规定驾驶叉车。
处理建议：道泽燕上述行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条的规定，对此次事故负有主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条的规定，建议移送司法机关处理。
梁开成，昆明云盘山农牧科技有限公司生产部经理，管理原料车间、磷酸车间、中和车间，安全生产领导小组成员。负责监督车间的安全管理，经常巡回检查；协调相关部门对特种设备的登记取证工作，对特种设备作业人员登记和作业监督管理等。
存在问题：①安排被撤销《特种设备安全管理和作业人员证》的道泽燕驾驶叉车。②对生产车间叉车司机长期存在违章驾驶安全隐患问题，未采取有效措施及时予以制止、整改。③未严格履行公司《安全生产制度》的规定，监督车间的安全管理，巡回检查时未及时发现制止叉车司机道泽燕违章作业行为。
处理建议：梁开成上述行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条的规定，对此次事故的发生负有主要责任，建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十八条的规定，移送司法机关处理。
（二）事故责任单位责任认定和处理建议
1.昆明云盘山农牧科技有限公司
昆明云盘山农牧科技有限公司有关行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，对此次事故负有主要责任，建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条的规定，由西山区市场监督管理局给予行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。
2.西山区双隆装卸搬运服务经营部
西山区双隆装卸搬运服务经营部不具备安全生产条件及未经许可从事劳务派遣活动的有关行为。建议由西山区市场监管督管理局依法进一步调查处理。
（三）相关人员责任认定和处理建议
1.左娟，昆明云盘山农牧科技有限公司法定代表人、安全生产领导小组组长。
存在问题：左娟作为昆明云盘山农牧科技有限公司法定代表人，作为昆明云盘山农牧科技有限公司《安全生产管理制度》（AQ/YPS—2025—03）明确的安全生产领导小组组长，未履行特种设备安全工作职责。
处理建议：左娟上述行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，对此次事故负有领导责任，建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定，由西山区市场监督管理局依法给予行政处罚。
任培江，昆明云盘山农牧科技有限公司总经理、安全生产第一责任人、特种设备使用单位主要负责人。全面负责公司的日常经营管理和安全生产管理，直管安全环保部、综合部。
存在问题：①没有严格履行公司安全生产第一责任人职责，未认真组织工人落实单位安全生产规章制度和操作规程，没有严格督促、检查本单位的安全生产工作。②未认真组织开展特种设备隐患排查治理，对公司长期存在叉车司机违章作业情况突出的隐患，未予重视和处理。③没有严格督促叉车安全总监履行安全管理职责，任命的场车安全员不能满足现场作业需求。
处理建议：任培江上述行为违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条的规定，对此次事故的发生负有领导责任，建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条的规定由西山区市场监督管理局依法给予行政处罚。
刘世俊，昆明云盘山农牧科技有限公司生产副总、特种设备安全总监，分管生产部，生产部设原料车间、磷酸车间、中和车间等。
存在问题：①在道泽燕被撤销《特种设备安全管理和作业人员证》的情况下，未制止道泽燕继续驾驶叉车。②未履行特种设备安全总监职责，督促落实场车使用安全责任制不到位，对场车安全员进行安全教育和技术培训不够，未监督、指导场车安全员做好相关工作。③没有对分管领域风险隐患进行管控，未监督整改叉车司机违章作业的安全隐患问题。
李世红，昆明云盘山农牧科技有限公司安环部部长、安全生产领导小组办公室主任。
存在问题：在道泽燕被撤销《特种设备安全管理和作业人员证》的情况下，未制止道泽燕继续驾驶叉车。提交虚假的特种设备（叉车）持证人员台账。
李德喜，昆明云盘山农牧科技有限公司中和车间主任。
存在问题：未严格履行公司《安全生产制度》的规定，规范车间内员工的安全作业行为，未有效排查和消除叉车驾驶员违章操作的安全隐患。
处理建议：刘世俊、李世红、李德喜上述行为违反公司内部管理规定，建议昆明云盘山农牧科技有限公司依据公司内部管理规定进行处理，并将处理情况报昆明市市场监督管理局。
陈丹，西山区双隆装卸搬运服务经营部经营者、管理人，法律规定的单位安全生产第一责任人。
存在问题：①2024年至本次事故发生前，陈丹一直作为西山区双隆装卸搬运服务经营部经营者、管理人，未落实安全生产第一责任人职责；②未根据单位的特点建立健全全员安全生产责任制，未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；③未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；④未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；⑤未取得许可从事劳务派遣工作。
处理建议：陈丹的上述行为建议由西山区市场监管督管理局依法进一步调查处理。
七、相关部门履职情况
西山区市场监督管理局。2024年发生“1.9”叉车事故后，西山区市场监督管理局将昆明云盘山农牧科技有限公司列为重点监督检查对象，按照要求定期到企业开展监督检查，截止2025年5月15日，累计对其开展监督检查3次，开展特种设备安全培训2次，下达《特种设备安全监察指令书》1份，检查发现隐患和问题8条，已整改8条，并与昆明云盘山农牧科技有限公司签定《安全生产工作目标管理责任书》。但西山区市场监督管理局对昆明云盘山农牧科技有限公司的监督检查不细致，缺乏针对性。
鉴于辖区内同一企业连续两年发生同类型叉车安全事故，责成西山区市场监督管理局向西山区人民政府做出书面检查。
八、事故防范和整改措施建议
（一）昆明云盘山农牧科技有限公司应认真吸取事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》等法律法规的规定，进一步落实企业安全主体责任，完善特种设备管理制度，健全特种设备安全操作规程，认真落实特种设备安全管理职责，认真落实安全生产管理职责。持续加强特种设备作业人员的安全监督和管理，加强作业现场的巡查检查，及时纠正违规违章行为，切实保障特种设备使用安全。
（二）西山区双隆装卸搬运服务经营部应认真吸取事故教训，停止劳务派遣工作，按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，严格落实企业安全主体责任，建立完善安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制，持续加强对作业人员进行安全教育和技能培训，持续加强日常安全检查，杜绝违章作业行为，切实保障生产安全。
（三）西山区市场监督管理局要认真汲取事故经验教训，切实落实特种设备安全监管责任，督促企业落实特种设备安全主体责任，全面排查治理辖区内特种设备安全隐患，严厉查处特种设备违法违规行为，切实防范和遏制特种设备安全事故。
（四）西山区各负有安全生产监管职责的部门要切实加强安全生产监督管理，督促企业落实安全主体责任、健全安全管理制度、夯实安全生产基础，切实防范安全生产事故。